Muki Pflegevorsorge Pflegegeldversicherung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Bedingungen für die Pflegegeldversicherung 2008 (APV 2008 / Fassung 05/2016) INHALTSVERZEICHNIS Die gegenständlichen Allgemeinen Bedingungen sind Bestandteil des Versicherungsvertrages. Der Versicherungsschutz erstreckt sich lediglich auf Versicherungsfälle in Österreich. Versicherbar sind nur Personen, die in Österreich ihren ordentlichen Wohnsitz haben. Art. 1: Was gilt als Versicherungsfall? Art. 2: Was ist im Zusammenhang mit dem Vertragsabschluss zu beachten? Art. 3: Welche Wartezeiten gelten? Art. 4: Was umfasst der Versicherungsschutz? Art. 5: Was ist vom Versicherungsschutz ausgenommen? Art. 6: Wie und wann erfolgt die Versicherungsleistung? Art. 7: entfällt Art. 8: Was ist bezüglich Prämien, Gebühren, Abgaben und deren Zahlung zu beachten? A) Prämien, Gebühren und Abgaben B) Zahlungsverzug und dessen Folgen Art. 9: Welche Obliegenheiten sind vor bzw. nach Eintritt des Schadensfalles zu beachten? A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages C) Pflichten des Versicherungsnehmers und der versicherten Person während des Bestehens des Versicherungsvertrages D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Bestehens des Versicherungsvertrages Art. 10: Wie kann der Versicherungsvertrag beendet werden? A) Kündigung durch den Versicherungsnehmer B) Kündigung durch den Versicherer C) Sonstige Beendigungsgründe Art. 11: In welcher Form sind Erklärungen abzugeben? Art. 12: Unter welchen Umständen ist die Prämie anzupassen? Art. 13: Anzuwendendes Recht, Gerichtsstand, Erfüllungsort Anhang 1: Höhe der Leistung im Versicherungsfall Anhang 2: Auszug aus Bundespflegegesetz und Versicherungsvertragsgesetz 05/2016 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken-unfall@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m 1 [Seite 2] Artikel 1. gelten die Bestimmungen des Pkt. 2.1. über den Beginn des Was gilt als Versicherungsfall? Versicherungsschutzes entsprechend von Neuem. 1.1. muki gewährt im Versicherungsfall der jeweiligen versicher- Artikel 3. ten Person Versicherungsschutz im Rahmen des jeweils ge- Welche Wartezeiten gelten? wählten Tarifes. Die Wartezeit beträgt einen Monat ab Versicherungsbeginn. 1.2. Versicherungsfall im Sinne der gegenständlichen Bedingun- Sie entfällt, wenn der Versicherungsfall durch einen Unfall gen und aller auf diesen basierender Pflegevorsorgetarife ist eintritt. In den einzelnen Tarifen oder in der Polizze kann eine der Pflegebedarf einer versicherten Person. abweichende Wartezeit festgelegt werden. Pflegebedürftigkeit: Eine versicherte Person ist pflegebe- Artikel 4. dürftig, wenn sie auf Grund einer körperlichen, geistigen oder Was umfasst der Versicherungsschutz? psychischen Behinderung oder einer Sinnesbehinderung der ständigen Betreuung und Hilfe (Pflegebedarf) bedarf. Ist die- 4.1. Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich ser Pflegebedarf regelmäßig täglich oder zumindest mehrmals aus dem Tarif (Tarifblatt), den Allgemeinen Versicherungsbe- wöchentlich gegeben, liegt ständiger Pflegebedarf vor. dingungen sowie der Polizze. Der Versicherungsfall beginnt mit rechtskräftiger Feststel- 4.2. Rechtskräftig festgestellte Pflegebedürftigkeit ab lung des Pflegebedarfs nach Maßgabe der Bestimmungen Pflegestufe 4: des Bundespflegegeldgesetzes, sofern dieser voraussicht- Der Tarif regelt die Versicherungsleistungen. Diese sind ab- lich mindestens sechs Monate andauern wird oder würde hängig von der rechtskräftigen – gerichtlichen oder bescheid- (§ 4 Abs. 1. BPGG). Er dauert an, so lange der Pflegebedarf mäßigen – Feststellung der Pflegebedürftigkeit des Ver- gegeben ist und endet, sobald dieser nicht mehr besteht. sicherten und deren Umfang (Pflegestufe) auf der Basis Bei der Beurteilung des Pflegebedarfes von Kindern und Ju- des Bundespflegegeldgesetzes in der jeweils zum Zeitpunkt gendlichen ist nur jenes Maß an Pflege zu berücksichtigen, des Versicherungsfalles gültigen Fassung. Der Versicherungs- das über das erforderliche Ausmaß gleichaltriger nicht behin- fall gilt mit Rechtskraft des Bescheides oder Urteils, mit derter Kinder und Jugendlicher hinausgeht. dem eine Pflegebedürftigkeit ab zumindest Pflegestufe 4 fest- gestellt wird, als eingetreten. Krankheit: ein nach dem allgemein anerkannten Stand der Medizin anormaler körperlicher oder geistiger Zustand. 4.3. Die für Art und Umfang der Versicherungsleistung relevanten Pflegestufen werden im Bundespflegegeldgesetz definiert. Unfall: ein vom Willen der versicherten Person unabhängiges Ereignis, das plötzlich von außen chemisch oder mechanisch Artikel 5. auf ihren Körper einwirkt und eine körperliche Schädigung Was ist vom Versicherungsschutz ausgenommen? oder den Tod nach sich zieht. 5.1. Bereits bestehende Pflegebedürftigkeit: Artikel 2. Pflegebedürftigkeit gem. Art. 4.2., die bereits vor Ver- Was ist im Zusammenhang mit dem sicherungsbeginn eingetreten ist, ist vom Versicherungs- Vertragsabschluss zu beachten? schutz ausgenommen. Gibt der Antragsteller eine bereits bestehende Pflegebedürftigkeit vor Abschluss des Versi- 2.1. Abschluss des Versicherungsvertrages cherungsvertrages vollständig und wahrheitsgemäß an, ist 2.1.1. Das Höchstalter für den Vertragsabschluss ist das voll- muki verpflichtet, ihn über den Ausschluss dieser Pflegebe- endete 60. Lebensjahr. dürftigkeit vom Versicherungsschutz in geschriebener Form 2.1.2. Der Antragsteller ist für die Dauer von sechs Wochen in Kenntnis zu setzen, da widrigenfalls Versicherungsschutz an seinen Antrag gebunden. Die Frist beginnt mit der Antrag- entgegen der gegenständlichen Bestimmung zu gewähren ist. stellung bzw. Absendung des Antrages. muki ist berechtigt, die Annahme des Antrages von einer 5.2. Faktische Pflegebedürftigkeit und Vorerkrankungen: ärztlichen Untersuchung oder von der Beibringung eines muki gewährt Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle ärztlichen Zeugnisses abhängig zu machen. Über die An- oder faktische Pflegebedürftigkeit, die bereits vor Versiche- tragsannahme entscheidet die Geschäftsleitung des muki rungsbeginn vorhanden waren, aber erst nach Versiche- VVaG. Anträge können ohne Angabe von Gründen abgelehnt rungsbeginn zu Pflegebedürftigkeit gem. Art. 4.2. führen, so- werden. muki ist verpflichtet, dem Antragsteller die Entschei- fern muki bei der Antragstellung bzw. im Zeitraum zwischen dung in geschriebener Form mitzuteilen. Mit der Zustellung der Antragstellung und der Zustellung (Aushändigung) der (Aushändigung) der Polizze oder einer schriftlichen Annah- Polizze alle erheblichen Gefahrenumstände vollständig und meerklärung kommt der Versicherungsvertrag zu Stande. wahrheitsgemäß angezeigt wurden, aus denen sich ein wie auch immer gearteter Zusammenhang mit der genannten 2.2. Beginn des Versicherungsschutzes Krankheit bzw. dem Unfall kausal und adäquat herleiten lässt 2.2.1. Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Ver- und sofern muki nicht - in Kenntnis dieser Umstände – den sicherungsvertrages, jedoch nicht vor Bezahlung der ersten Versicherungsschutz durch ausdrückliche Erklärung in ge- Prämie, nicht vor Ablauf der Wartezeiten und nicht vor dem schriebener Form abgelehnt hat. Die Anzeigeverpflichtung in der Polizze bezeichneten Zeitpunkt. Wird die Polizze nach des Versicherungsnehmers im Sinne der Pkt. 5.1. und 5.2. diesem Zeitpunkt ausgehändigt, die Prämie sodann aber in- gilt auch für den Fall, dass das Angebot zum Vertragsab- nerhalb von 14 Tagen oder ohne schuldhaften Verzug bezahlt, schluss vom Versicherer ausgeht. so beginnt der Versicherungsschutz, vorbehaltlich der Ver- einbarung allfälliger Wartezeiten, mit dem in der Polizze be- 5.3. Bis zur Beendigung des Versicherungsfalles, längstens bis zeichneten Zeitpunkt. Nach diesem Zeitpunkt (ursprünglicher zum Ablauf von drei Jahren nach Abschluss, Abänderung oder Versicherungsbeginn) werden in der Folge auch Hauptfällig- Wiederinkraftsetzung des Versicherungsschutzes, besteht keit und Versicherungsjahr gerechnet. für Krankheiten kein Versicherungsschutz, die während der 2.2.2. Bei Erhöhung oder Ausweitung des Versicherungsschutzes Wartezeit (Art.3.) erstmals auftreten und eine körperliche, 2 [Seite 3] geistige oder psychische Behinderung oder Sinnesbehinde- 6.5. Von muki zu erbringende Geldleistungen sind fällig, sobald rung verursachen, die zur Pflegebedürftigkeit führen. alle Erhebungen beendet sind, die zur Feststellung des Be- stehens und des Umfanges der Leistungsverpflichtung erfor- 5.4. Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pkt. 5.1. bis 5.3. kann infolge derlich sind. Die Fälligkeit tritt jedoch unabhängig davon ein, individueller Vereinbarungen und zu besonderen Bedingungen wenn der Versicherungsnehmer nach Ablauf zweier Monate (höhere Prämie, längere Wartezeiten) versichert werden. seit Erhebung seines Anspruches eine Erklärung von muki verlangt, aus welchen Gründen die Erhebungen noch nicht 5.5. Kein Versicherungsschutz besteht: beendet worden seien und muki es verabsäumt, dem Ansin- 5.5.1. für Pflegebedarf, der auf Grund eines missbräuchlichen nen des Versicherungsnehmers binnen eines Monats zu ent- Genusses von Alkohol oder Suchtgiften eintritt oder ver- sprechen. schlechtert wird oder infolge eines missbräuchlichen Ge- Sind die Erhebungen bis zum Ablauf eines Monats seit der nusses von Alkohol und Suchtgiften wesentlich erhöht ist; Anzeige des Versicherungsfalles nicht beendet, ist der Versi- cherungsnehmer berechtigt, in Anrechnung auf die Gesamt- 5.5.2. für Pflegebedarf, der auf einen Selbstmordversuch zurück- forderung Abschlagszahlungen in der Höhe jenes Betrages zuführen ist; zu verlangen, den muki nach Lage der Sache mindestens zu zahlen haben wird. Der Lauf dieser Frist ist gehemmt, solan- 5.5.3. für Pflegebedarf, der durch aktive Beteiligung an Unruhen, ge die Beendigung der Erhebungen infolge seines eigenen durch schuldhafte Beteiligung an Schlägereien oder bei der Verschuldens oder dessen der versicherten Person gehin- Begehung einer gerichtlich strafbaren Handlung entsteht, die dert ist. Vorsatz voraussetzt; 6.6. muki ist jedenfalls von seiner Verpflichtung zur Leistung frei, 5.5.4. für auf Vorsatz Ihrerseits oder der versicherten Person be- wenn der Anspruch auf die Leistung nicht innerhalb eines ruhenden Pflegebedarf; haben Sie den Pflegebedarf einer Jahres nach dessen Ablehnung in geschriebener Form durch anderen versicherten Person vorsätzlich herbeigeführt, blei- muki vom Versicherungsnehmer gerichtlich geltend gemacht ben wir dieser gegenüber zur Leistung verpflichtet, der Scha- wird. Die Ablehnung durch muki muss in diesem Zusammen- denersatzanspruch der versicherten Person Ihnen gegenü- hang nachfolgend genannte Mindesterfordernisse erfüllen: ber geht jedoch auf uns über; Es muss zumindest eine Tatsache bzw. eine gesetzliche oder vertragliche Bestimmung angeführt sein, auf Grund derer 5.5.5. für Pflegebedarf, der durch Kriegsereignisse jedweder Art, muki eine Leistungsverpflichtung ablehnt, darüber hinaus einschließlich Neutralitätsverletzungen, entsteht; muss eine Belehrung über die mit dem Ablauf der genannten Frist verbundene Rechtsfolge im Sinne dieses Absatzes er- 5.5.6. solange sich die versicherte pflegebedürftige Person im folgt sein. Die Frist ist gehemmt für die Dauer von Vergleichs- Ausland aufhält; verhandlungen über den erhobenen Anspruch und für die Zeit, in der der Versicherungsnehmer ohne sein Verschulden 5.5.7. für die Dauer der Verbüßung einer Freiheitsstrafe. an der rechtzeitigen gerichtlichen Geltendmachung des An- spruches gehindert ist. 5.6. Der Versicherungsschutz endet in jedem Fall, auch für lauf- ende Versicherungsfälle, mit der Beendigung des Ver- 6.7. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen verjähren in drei sicherungsvertrages. Jahren. Steht der Anspruch einem Dritten zu, so beginnt die Verjährung zu laufen, sobald diesem sein Recht auf Leistung Artikel 6. und dass dieses ihm gegen muki zusteht, bekannt geworden Wie und wann erfolgt die Versicherungsleistung? ist. Ist dem Dritten dieses Recht nicht bekannt geworden, verjähren seine Ansprüche jedenfalls nach zehn Jahren ab 6.1. muki erbringt seine Leistungen als Versicherer ab Antrag- Eintritt des Versicherungsfalles. stellung, frühestens von jenem Zeitpunkt an, in dem die An- spruchsvoraussetzungen vorliegen. Ist der Anspruch des Versicherungsnehmers bei muki ange- meldet worden, ist die Verjährung bis zum Einlangen einer 6.2. muki ist nur zur Leistung verpflichtet, wenn die von muki ge- Entscheidung in geschriebener Form durch muki gehemmt, forderten Nachweise erbracht sind. Diese müssen im Origi- die den Erfordernissen des Pkt. 6.6. genügt. In jedem Fall nal vorgelegt werden und vorbehaltlich abweichender Ver- tritt die Verjährung nach zehn Jahren ab Eintritt des Versiche- einbarung mindestens folgende Eckdaten enthalten: Vor- und rungsfalles ein. Zuname der pflegebedürftigen Person und Umfang des Pfle- gebedarfs (Pflegestufe). Wurden Nachweise im Sinne des Artikel 7. Bundespflegegeldgesetzes erstellt, sind uns diese vorzule- Artikel 7 entfällt gen. Die Nachweise gehen ins Eigentum von muki über. Artikel 8. 6.3. muki ist berechtigt, vorbehaltlich der Bestimmungen des Pkt. Was ist bezüglich Prämien, Gebühren, 6.4.den Überbringer von Belegen als zum Empfang der da- Abgaben und deren Zahlung zu beachten? rauf entfallenden Versicherungsleistungen berechtigt anzu- sehen. A. Prämien, Gebühren und Abgaben 6.4. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne 8.1. Die Prämie ist eine Jahresprämie und wird vom Versicherungs- Zustimmung von muki weder verpfändet noch abgetreten beginn an berechnet. Sie ist zu Beginn eines jeden Versiche- werden. Der Versicherungsnehmer ist ausschließlich in je- rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen mo- nem Umfang zur Aufrechnung gegen von muki erhobene For- natlichen Prämienraten bezahlt werden, die jeweils bis zur derungen berechtigt, wenn es sich um Gegenforderungen Fälligkeit der Prämienrate als gestundet gelten. Die Prämien- handelt, die im rechtlichen Zusammenhang mit der jeweiligen raten sind am 1. eines jeden Monats fällig. Die erste Prämie Forderung stehen und die gerichtlich festgestellt oder von ist spätestens bei Zustellung bzw. Aushändigung der Polizze muki bereits rechtskräftig anerkannt worden sind. und Aufforderung zur Prämienzahlung fällig. 3 [Seite 4] 8.2. Hat ein versichertes Kind das 19. Lebensjahr vollendet, so 8.9. Holt der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach sind ab dem nächstfolgenden Monatsersten die Prämien zu Kündigung die Zahlung der Prämien nach, fallen die Wir- bezahlen, die für erwachsene Personen zu entrichten sind. kungen der Kündigung weg. Wurde die Kündigung mit einer Fristbestimmung verbunden, fallen die Wirkungen der Kündi- 8.3. Die Prämien sind an die von muki zu bezeichnende Stelle zu gung weg, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines entrichten. Die Verpflichtung zur Prämienzahlung endet mit dem Monats ab Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung der Prämien auf den Eintritt des Versicherungsfalles folgenden Monatsersten. nachholt. 8.4. Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich darüber hinaus 8.10. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechts- auch, allfällige Abgaben (Steuern) aus dem gegenständlichen folgen nach Pkt.8.7. oder 8.8. nicht aus. Versicherungsvertrag zu tragen. Darüber hinaus dürfen ihm lediglich Gebühren angelastet werden, die der Abgeltung Artikel 9. von Mehraufwendungen dienen, die durch sein Verhalten Welche Obliegenheiten sind vor bzw. nach oder das der versicherten Person veranlasst worden sind. Eintritt des Schadensfalles zu beachten? B. Zahlungsverzug und dessen Folgen A. Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages 8.5. Unterbleibt die Bezahlung der Erstprämie oder ersten verein- 9.1. muki übernimmt den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, barten Prämienrate innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss dass der Versicherungsnehmer alle in Verbindung mit dem des Versicherungsvertrages und Aufforderung zur Prämien- Versicherungsantrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß und zahlung, ist muki, so lange der Verzug andauert, zum Rück- vollständig beantwortet und uns alle Umstände mitgeteilt tritt vom Versicherungsvertrag berechtigt. Macht muki seinen hat, die für die Übernahme des Risikos erheblich sind (§ 16 Anspruch auf die Bezahlung der rückständigen Prämie nicht VersVG). Ein Umstand, nach welchem muki ausdrücklich und innerhalb dreier Monate ab Fälligkeitstag gerichtlich geltend, in geschriebener Form gefragt hat, gilt im Zweifel als erheb- gilt dies als Vertragsrücktritt. Ist die Prämie zur Zeit des Ein- lich. Es sind aber auch Umstände anzuzeigen, nach denen tritts des Versicherungsfalles und nach Ablauf der Frist von nicht ausdrücklich in Textform gefragt wird, sofern diese po- 14 Tagen noch nicht bezahlt, ist muki nach Maßgabe der §§ tenziell geeignet sind, den Entschluss mukis, das beantragte 38 und 39a VersVG von der Verpflichtung zur Leistung frei, es Risiko überhaupt bzw. zu den vereinbarten Bedingungen zu sei denn, der Versicherungsnehmer war ohne sein Verschul- übernehmen, zu beeinflussen. den an der rechtzeitigen Bezahlung der Prämie gehindert. B. Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht 8.6. Unterbleibt in der Folge die Entrichtung einer fälligen vor Abschluss des Versicherungsvertrages Prämie oder Prämienrate, ist muki berechtigt, den Versiche- rungsnehmer unter Angabe der Höhe der Prämien- und Ko- 9.2. Verletzt der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person stenschuld und der Rechtsfolgen weiterer Säumnis schriftlich schuldhaft die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenum- aufzufordern, die Schuld – vom Empfang der Aufforderung an stände, ist muki berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Die gerechnet – innerhalb einer Zahlungsfrist von 14 Tagen an Anzeigepflicht ist auch dann verletzt, wenn Fragen um Ge- die von muki bezeichnete Stelle ohne Abrechnung von Über- fahrenumstände unvollständig beantwortet werden. weisungsspesen zu bezahlen. In diesem Zusammenhang ist 9.3. Unser Rücktritt vom Versicherungsvertrag ist innerhalb eines muki berechtigt, Postgebühren, Mahnspesen und Verzugszin- Monats von jenem Tag an zulässig, an dem muki erstmalig sen in der gesetzlich vorgesehenen Höhe einzuheben. Ist die von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt hat. aushaftende Prämienschuld nach Ablauf der Zahlungsfrist immer noch nicht bezahlt, werden zusätzlich sämtliche ge- 9.4. Erklärt muki den Vertragsrücktritt im Sinne des Pkt. 9.3., nach- stundete Prämien für das laufende Versicherungsjahr fällig. dem ein Versicherungsfall eingetreten ist, bleibt der Versiche- rungsschutz bestehen, wenn der Umstand, der den Gegen- 8.7. Tritt der Versicherungsfall nach Ablauf der Zahlungsfrist ein stand der Anzeigeverpflichtung darstellte, keinen Einfluss auf und ist der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit den Eintritt des Versicherungsfalles oder den Umfang unserer der Zahlung der Prämien gänzlich oder teilweise im Verzug, Leistungsverpflichtung gehabt hat oder haben konnte. muki ist sind wir nach Maßgabe der §§ 39 und 39a (VersVG) von der jedoch zur Rückforderung jener Leistungen verpflichtet, die Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, er war ohne sein sich auf Tatsachen beziehen, die zum Rücktritt geführt hatten. Verschulden an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie gehin- dert. Die Leistungsverpflichtung mukis lebt nach Bezahlung 9.5. Treffen die Voraussetzungen für den Rücktritt nur auf ein- aller rückständigen Prämien wieder auf, jedoch besteht kein zelne versicherte Personen zu, so ist muki berechtigt, den Anspruch auf Leistung auf Grund von Versicherungsfällen, Rücktritt auf die Betroffenen zu beschränken. In diesem Falle die nach Ablauf der Zahlungsfrist und vor Nachzahlung der ist der Versicherungsnehmer seinerseits berechtigt, inner- rückständigen Prämien eingetreten sind. Die gegenständ- halb eines Monats nach Erhalt der Rücktrittserklärung den liche Bestimmung über die Leistungsfreiheit kommt nicht Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung zur Gänze zu zum Tragen, wenn der Versicherungsnehmer mit nicht mehr kündigen. als 10% der Jahresprämie, höchstens aber mit dem in § 39a VersVG genannten Betrag (dzt. Euro 60,00) in Verzug ist. 9.6. Sind seit dem Abschluss des Versicherungsvertrages mind- estens drei Jahre verstrichen, verfällt das Recht mukis, we- 8.8. muki ist berechtigt, den Versicherungsvertrag ohne Einhalt- gen einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer beim ung einer Kündigungsfrist zu kündigen, wenn sich der Ver- Abschluss des Vertrages obliegenden Anzeigepflicht vom sicherungsnehmer nach Ablauf der Frist von 14 Tagen ab Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag zu kündigen. In Fäl- Fälligkeit und Empfang der Aufforderung im Prämienzah- len der Arglist bleibt das Rücktrittsrecht hingegen bestehen. lungsverzug befindet. Muki ist berechtigt, den Versicherungs- vertrag bereits bei Bestimmung der Zahlungsfrist auf eine Art 9.7. Verletzt der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht schuld- und Weise zu kündigen, dass die Kündigung mit Fristablauf los, ist muki berechtigt, vom Beginn des laufenden Versiche- wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem rungsjahres an eine der erhöhten Risikosituation angepasste Zeitpunkt mit der Zahlung der Prämien im Verzug ist. Prämie zu verlangen, und zwar in jenem Umfang, wie der Ge- 4 [Seite 5] schäftsplan bei Vorliegen der muki unbekannt gebliebenen Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen. Macht muki Gefahrenumstände eine höhere Prämie vorsieht. Ist muki die von diesem Recht innerhalb dieser Frist nicht Gebrauch, Gefahrenübernahme auch unter Beachtung dieser Prämi- kann muki sich nicht auf die Leistungsfreiheit berufen. enanpassungsoption nicht möglich, ist muki berechtigt, das Versicherungsverhältnis unter Einhaltung einer Kündigungs- Artikel 10. frist von einem Monat zu kündigen. Wie kann der Versicherungsvertrag beendet werden? C. Pflichten des Versicherungsnehmers und der versicherten A. Kündigung durch den Versicherungsnehmer Person während des Bestehens des Versicherungsvertrages 10.1. Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abge- 9.8. Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, muki Eintritt, schlossen, wobei eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren Änderung und Wegfall des Pflegebedarfes unverzüglich in als vereinbart gilt. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, den geschriebener Form anzuzeigen. Versicherungsvertrag zum Ende eines Versicherungsjahres, frü- Er und die versicherte Person haben muki auf Verlangen jede hestens zum Ablauf der vereinbarten Mindestlaufzeit, mit einer Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- Frist von einem Monat zur Hauptfälligkeit hin zu kündigen. falles oder der Art oder des Umfanges des Versicherungs- schutzes erforderlich ist. 10.2. Das Versicherungsjahr bzw. die Hauptfälligkeit richten sich Der Versicherer ist insbesondere berechtigt, jederzeit die nach dem ursprünglichen Versicherungsbeginn. Vorlage eines Nachweises hinsichtlich des Anspruches auf das staatliche Pflegegeld und der Pflegestufe einzufordern. 10.3. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen und ist an die muki Geschäftsleitung zu richten. Die versicherte Person verpflichtet sich, sich auf das Verlan- gen mukis von einem ärztlichen Sachverständigen untersu- 10.4. Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag chen zu lassen und diesem alle Auskünfte zu erteilen, die zur hinsichtlich einzelner Personen, hat muki das Recht, inner- Beurteilung des Versicherungsfalles erforderlich sind. Wird halb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag das Einverständnis zur Veranlassung der genannten Unter- hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu suchungen vom Versicherungsnehmer oder der jeweiligen kündigen. versicherten Person versagt, ist muki berechtigt, die bean- tragten Leistungen zu verweigern. Die Kosten der genannten 10.5. Erhöht muki die Prämien einseitig, das heißt ohne in gleichem Untersuchung werden von muki getragen, es sei denn, es Umfang eine Leistungserweiterung vorzunehmen, oder ver- wird innerhalb des Zeitraumes von sechs Monaten erneut der mindert muki einseitig den Leistungsumfang ohne Anpassung Eintritt eines Versicherungsfalles oder eine Änderung des der Prämie, hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Pflegebedarfes behauptet, ohne dass muki seine Leistungs- Versicherungsvertrag hinsichtlich der betroffenen Personen pflicht anerkennt. innerhalb eines Monats vom Zugang der Mitteilung über die Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung 9.9. Ab dem Zeitpunkt des tariflichen Leistungsbeginns sind muki zu kündigen. Kein Kündigungsrecht besteht jedoch im Falle ferner die Verlegung des Hauptwohnsitzes ins Ausland sowie einer Anpassung im Sinne des § 178f VersVG (vgl. Art. 12). jede Verbüßung einer Freiheitsstrafe anzuzeigen. B. Kündigung durch den Versicherer 9.10. Der Versicherungsnehmer und die jeweilige versicherte Per- son haben dafür zu sorgen, dass der Pflegebedarf gemildert 10.6. muki verzichtet zur Gänze auf das Recht zur ordentlichen oder behoben wird. Es sind alle Handlungen zu unterlassen, Kündigung des Versicherungsvertrages. Bestehen bleiben die einer Minderung oder einem Wegfall des Pflegebedarfes aber die außerordentlichen Kündigungsrechte des Versi- entgegenstehen. cherers nach Art. 8. Pkt. 8.8. (Prämienverzug), Art. 9. D. Pkt. 9.13. (Obliegenheitsverletzung nach Pkt. 8.10. leg.cit.) D. Folgen der Verletzung von Pflichten Art. 10. A. Pkt. 10.4. (Kündigung hinsichtlich einzelner Per- während des Bestehens des Versicherungsvertrages sonen durch Sie als Versicherungsnehmer) und Art. 10. B. Pkt. 10.7. (wissentlich falsche Angaben). 9.11. Verletzt der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- son eine der in den Pkt. 9.8. und 9.9. bezeichneten Obliegen- 10.7. Erschleicht sich der Versicherungsnehmer oder eine ver- heiten, ist muki von der Verpflichtung frei, sofern die Verlet- sicherte Person durch wissentlich falsche Angaben, insbe- zung vorsätzlich oder grob fahrlässig erfolgt. sondere durch Vortäuschung eines Pflegebedarfes, Versi- cherungsleistungen bzw. versuchen diese zu erschleichen Resultiert die Obliegenheitsverletzung nicht aus dem Vorsatz, oder wirken an einer solchen Handlung mit, ist muki von sei- Art oder Umfang unserer Leistungspflicht zu beeinflussen ner Leistungsverpflichtung befreit und hat das Recht, den be- oder die Feststellung leistungspflichtrelevanter Umstände stehenden Versicherungsvertrag fristlos zu kündigen. durch muki zu beeinträchtigen, bleibt muki zur Leistung ver- pflichtet, soweit die Obliegenheitsverletzung weder auf die 10.8. Kündigt muki gemäß Art. 10.A. Pkt. 10.4. den Versicherungs- Feststellung des Bestehens der Leistungspflicht selbst oder vertrag hinsichtlich einzelner Personen, ist der Versicherungs- deren Umfang Einfluss gehabt hat. nehmer berechtigt, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum 9.12. Wird die Obliegenheit im Sinne des Pkt. 9.10. durch den gleichen Termin zu kündigen. Versicherungsnehmer oder die versicherte Person verletzt, ist muki von der Leistungspflicht befreit und berechtigt, den C. Sonstige Beendigungsgründe Versicherungsvertrag fristlos zu kündigen. 10.9. Im Falle des Ablebens des Versicherungsnehmers endet der 9.13. muki ist darüber hinaus berechtigt, den Versicherungsver- Versicherungsvertrag. Die versicherten Personen haben je- trag entweder zur Gänze oder nur hinsichtlich der betref- doch das Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung fenden versicherten Person binnen eines Monats vom Tag des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklä- der Kenntniserlangung von der Obliegenheitsverletzung ohne rung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Ableben des 5 [Seite 6] Versicherungsnehmers unter Wahrung der Formvorschriften 12.2. Zur Festsetzung der erforderlichen Anpassung vergleicht nach Art. 11. abzugeben. muki laufend die der letzten Tarifkalkulation zu Grunde liegen- den Faktoren mit den zu erwartenden Faktoren. Ergibt dieser 10.10. Beim Tod einer versicherten Person endet der Versicher- Vergleich eine Änderung der zu erwartenden Leistungen, wer- ungsvertrag hinsichtlich dieser Person. den die Leistungen und Prämien dem geänderten Bedarf an- gepasst. Für die Bemessung der Teilprämie für die Anpassung 10.11. Der Versicherungsvertrag endet darüber hinaus durch Ver- ist das Alter zum Zeitpunkt der Anpassung maßgebend. legung des Wohnsitzes des Versicherungsnehmers oder jenes der versicherten Person ins Ausland, es sei denn, es 12.3. Die neuen Leistungen und Prämien werden zum Ersten jenes wurde eine abweichende Vereinbarung getroffen. Die Be- Monats wirksam, der der Benachrichtigung in geschriebener stimmungen des Pkt. 10.1. gelten sinngemäß. Form des Versicherungsnehmers durch muki folgt. Artikel 11. 12.4. Die Anpassung wird nicht wirksam, wenn der Versicherungs- In welcher Form sind Erklärungen abzugeben? nehmer dieser innerhalb eines Monats nach Empfang der Mittei- lung in geschriebener Form widerspricht. Diese Mitteilung hat 11.1. Für alle Mitteilungen und Erklärungen des Versicherungsneh- einen Hinweis auf die Möglichkeit der Ablehnung der Anpas- mers an den Versicherer ist die geschriebene Form er- sung zu enthalten. Im Falle eines Widerspruchs ist der Versiche- forderlich, sofern und soweit nicht gesondert die Schrift rungsvertrag mit höchstens gleich bleibender Prämie und an- form ausdrücklich und mit gesonderter Erklärung vereinbart gemessen geänderten Leistungen (Ersatztarif) fortzuführen. In wurde. Unter geschriebener Form versteht man die Über- diesem Falle ist muki nicht mehr verpflichtet, zu einem späteren mittlung eines Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person Zeitpunkt eine Anpassung der Versicherungsleistung durchzu- des Erklärenden hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail). Schrift- führen. form bedeutet dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden 12.5. Der Widerspruch kann durch den Versicherungsnehmer zugehen muss (keine elektronische Signatur im Sinne binnen 3 Monaten ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Signaturgesetzes). der Anpassung zurückgezogen werden. In diesem Falle tritt die Anpassung in der ursprünglichen Form zum ursprüng- 11.2. Hat der Versicherungsnehmer den Wohnsitz gewechselt, lichen Zeitpunkt in Kraft. ohne dies muki mitzuteilen, so genügt zur Rechtswirksamkeit von Willenserklärungen dem Versicherungsnehmer gegenü- 12.6. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, während der Lauf- ber die Absendung des Briefes an die letzte muki bekannt zeit des Vertrages unter Anrechnung der aus der Vertrags- gegebene Anschrift. laufzeit erworbenen Rechte und der Altersrückstellungen in einen anderen im Geschäftsplan vorgesehenen Tarif dersel- Artikel 12. ben Versicherungsart (§ 178b VersVG) bis zum bisherigen Unter welchen Umständen ist die Prämie anzupassen? Deckungsumfang zu wechseln. 12.1. muki verpflichtet sich als Versicherer, zum Zwecke der Auf- Artikel 13. rechterhaltung und dauerhaften Gewährleistung des vollen Anzuwendendes Recht, Gerichtsstand, Erfüllungsort Versicherungsschutzes, die Prämie und den Leistungsumfang (Allgemeine und Besondere Versicherungsbedingungen und 13.1. Auf gegenständlichen Vertrag ist österreichisches Recht Tarife) nach Vertragsabschluss ohne Altersbegrenzung, ohne anzuwenden. Wartezeiten für die Mehrleistungen und ungeachtet allfälliger Verschlechterungen des Gesundheitszustandes der versi- 13.2. Erfüllungsort für beiderseitige aus dem Vertrag erwachsende cherten Person anzupassen, wenn die nachfolgend genann- Verpflichtungen ist der Firmensitz des muki VVaG. ten Voraussetzungen für eine Prämienanpassung vorliegen: 12.1.1. Änderung des jährlichen, von der Statistik Austria verlaut- 13.3. Klagen gegen muki können beim sachlich zuständigen Gericht barten Verbraucherpreisindex (VPI 2005); für jenen Ort anhängig gemacht werden, an dem sich der Firmensitz befindet, oder an jenem Ort, wo der Vermittlungs- 12.1.2. Änderung der durchschnittlichen Lebenserwartung; agent zur Zeit der Vermittlung seine gewerbliche Niederlas- 12.1.3. Änderung der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leis- sung oder in Ermangelung solcher seinen Wohnsitz hatte. tungen nach Art der vertraglich vorgesehenen und deren Auf- wendigkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten; 13.4. Für Klagen gegen den Versicherungsnehmer ist jenes Ge- richt örtlich zuständig, in dessen Sprengel dieser seinen 12.1.4. Änderung des Gesundheitswesens oder der dafür gelt- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hat oder seine Be- enden gesetzlichen Bestimmungen. schäftigung ausübt. 6 [Seite 7] ANHANG 1 zu den APV 2008 2. Anspruch auf Pflegegeld besteht in Höhe der Stufe 1: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich mehr als 60 Stunden monatlich beträgt; Höhe der Leistung im Versicherungsfall 1. Monatliche Pflegepauschale Stufe 2: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich Pflegebedürftigkeit in den Pflegestufen 1, 2 oder 3 begrün- mehr als 85 Stunden monatlich beträgt; det keinen Leistungsanspruch. Bei Eintritt einer Pflegebe- Stufe 3: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich dürftigkeit ab Pflegestufe 4 wird folgende monatliche Pflege- mehr als 120 Stunden monatlich beträgt; pauschale zur Auszahlung gebracht: Stufe 4: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich Pflegestufe 4 € 840,- mehr als 160 Stunden monatlich beträgt; Pflegestufe 5 € 1.280,- Pflegestufe 6 € 1.720,- Stufe 5: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, wenn ein außergewöhnlicher Pflegestufe 7 € 2.200,- Pflegeaufwand erforderlich ist; Die Versicherungsleistung und die Prämie werden jährlich mit dem von der Statistik Austria verlautbarten Verbraucher- Stufe 6: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, wenn preisindex VPI 2005 angepasst. Die Anpassung erfolgt auf 1. zeitlich unkoordinierbare Betreuungsmaßnahmen erforderlich sind der Basis des Standes zum Juli des Vorjahres jeweils zum 1.1. und diese regelmäßig während des Tages und der Nacht zu erbringen eines jeden Kalenderjahres (Ausgangsbasis zum Tarifstart ist sind oder 2. die dauernde Anwesenheit einer Pflegeperson während des Tages der Wert vom Juli 2008: 107,6). und der Nacht erforderlich ist, weil die Wahrscheinlichkeit einer Eigen- oder Fremdgefährdung gegeben ist; 2. Einmalige Zusatzleistung Stufe 7: für Personen, deren Pflegebedarf nach Abs. 1 durchschnittlich Der Anspruch auf Auszahlung einer einmaligen Zusatzleistung ent- mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, wenn steht 6 Monate, nachdem eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des 1. keine zielgerichteten Bewegungen der vier Extremitäten mit funktionel- Bundespflegegeldgesetzes ohne Befristung festgestellt wurde ler Umsetzung möglich sind oder und unter folgenden weiteren Voraussetzungen: 2. ein gleichzuachtender Zustand vorliegt. 3. Bei der Beurteilung des Pflegebedarfes von Kindern und Jugendlichen 2.1. Bei erstmaligem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit der Pflege- bis zum vollendeten 15. Lebensjahr ist nur jenes Ausmaß an Pflege zu berücksichtigen, das über das erforderliche Ausmaß von gleichaltrigen stufe 4 oder 5 leistet der Versicherer eine einmalige Zusatz- nicht behinderten Kindern und Jugendlichen hinausgeht. Hiebei ist auf leistung im Betrag von € 24.000,-. die besondere Intensität der Pflege bei schwerst behinderten Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 7. bzw. bis zum vollendeten 15. Le- 2.2. Bei erstmaligem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit der Pflege- bensjahr Bedacht zu nehmen. Um den erweiterten Pflegebedarf schwerst behinderter Kinder und Jugendlicher zu erfassen, ist abgestimmt nach stufe 6 oder 7 leistet der Versicherer eine einmalige Zusatz- dem Lebensalter jeweils zusätzlich ein Pauschalwert hinzuzurechnen, leistung im Betrag von € 36.000,-. der den Mehraufwand für die pflegeerschwerenden Faktoren der gesam- ten Pflegesituation pauschal abzugelten hat (Erschwerniszuschlag). 2.3. Ergibt sich ausgehend von Pflegestufe 4 oder 5 in der Folge 4. Der Pauschalwert gemäß Abs. 3 ist anzuwenden, wenn behinderungs- eine höhere Pflegebedürftigkeit in der Pflegestufe 6 oder bedingt zumindest zwei voneinander unabhängige, schwere Funktions- 7, wird durch den Versicherer einmalig ein weiterer Betrag einschränkungen vorliegen. Solche Funktionseinschränkungen sind ins- von € 12.000,- ausgezahlt. besondere schwere Ausfälle im Sinnesbereich, schwere geistige Ent- wicklungsstörungen, schwere Verhaltensauffälligkeiten oder schwere körperliche Funktionseinschränkungen. 2.4. Die Höhe der in 2.1., 2.2. und 2.3. genannten einmaligen Zu- satzleistungen ist insgesamt mit € 36.000,- für die gesamte 5. Bei der Beurteilung des Pflegebedarfes von pflegebedürftigen Personen Versicherungsdauer beschränkt. ab dem vollendeten 15. Lebensjahr mit einer schweren geistigen oder schweren psychischen Behinderung, insbesondere einer demenziellen Erkrankung, ist auf die besondere Intensität der Pflege in diesen Fällen 2.5. Bei Herabsetzung der Pflegebedürftigkeit unter Pflegestufe Bedacht zu nehmen; um den erweiterten Pflegebedarf von pflegebe- 4 sind die in 2.1., 2.2. und 2.3. genannten einmaligen Zusatz- dürftigen Personen mit einer schweren geistigen oder schweren psy- leistungen nicht an den Versicherer zurückzuzahlen. Sofern chischen Behinderung, insbesondere einer demenziellen Erkrankung, entsprechend zu erfassen, ist zusätzlich jeweils ein Pauschalwert hin- nach Herabsetzung der Pflegestufe erneut ein Anspruch auf zuzurechnen, der den Mehraufwand für die aus der schweren geistigen Pflegegeld entsteht, wird dadurch kein neuerlicher Anspruch oder schweren psychischen Behinderung, insbesondere einer demenzi- auf einmalige Zusatzleistung begründet. ellen Erkrankung, erfließenden pflegeerschwerenden Faktoren der ge- samten Pflegesituation pauschal abzugelten hat (Erschwerniszuschlag). 3. Sterbekostenzuschuss 6. Pflegeerschwerende Faktoren gemäß Abs. 5 liegen vor, wenn sich De- Stirbt der Versicherte, wird ein einmaliger Sterbekostenzu- fizite der Orientierung, des Antriebes, des Denkens, der planerischen und praktischen Umsetzung von Handlungen, der sozialen Funktion und der schuss im Betrag von € 400,- zur Auszahlung gebracht. Der emotionalen Kontrolle in Summe als schwere Verhaltensstörung äußern. Nachweis über den Todesfall hat durch Vorlage einer amt- lichen Sterbeurkunde zu erfolgen. Die Leistung durch den 7. Der Bundesminister für Soziales und Konsumentenschutz ist ermächtigt, nach Anhörung des Bundesbehindertenbeirates (§ 8 des Bundesbe- Versicherer erfolgt binnen 14 Tagen an den Überbringer der hindertengesetzes, BGBl. Nr. 283/1990) nähere Bestimmungen für die Versicherungspolizze. Beurteilung des Pflegebedarfes durch Verordnung festzulegen. Die Verordnung kann insbesondere festlegen: 1. eine Definition der Begriffe „Betreuung“ und „Hilfe“, ANHANG 2 zu den APV 2008 2. Richtwerte für den zeitlichen Betreuungsaufwand, wobei verbindliche Wiedergabe der in den APV erwähnten Gesetzesbestimmungen Mindestwerte zumindest für die tägliche Körperpflege, die Zubereitung und das Einnehmen von Mahlzeiten sowie für die Verrichtung der Not- durft festzulegen sind, Auszug aus Bundespflegegeldgesetz (BPGG) 3. verbindliche Pauschalwerte für den Zeitaufwand der Hilfsverrich- BGBl. Nr. 110/1993 idF. BGBI.I Nr.111/2010 tungen, wobei der gesamte Zeitaufwand für alle Hilfsverrichtungen mit höchstens 50 Stunden pro Monat festgelegt werden darf, und § 4. 4. verbindliche Pauschalwerte (Erschwerniszuschläge) für den zusätzli- 1. Das Pflegegeld gebührt bei Zutreffen der übrigen Anspruchsvoraus- chen Pflegeaufwand schwerst behinderter Kinder und Jugendlicher bis setzungen, wenn auf Grund einer körperlichen, geistigen oder psychi- zum vollendeten 7. bzw. bis zum vollendeten 15.Lebensjahr gemäß Abs. schen Behinderung oder einer Sinnesbehinderung der ständige Betreu- 3 sowie für den zusätzlichen Pflegeaufwand pflegebedürftiger Personen ungs- und Hilfsbedarf (Pflegebedarf) voraussichtlich mindestens sechs mit einer schweren geistigen oder schweren psychischen Behinderung, Monate andauern wird oder würde. insbesondere einer demenziellen Erkrankung, ab dem vollendeten 15. Lebensjahr gemäß Abs. 5. 7 [Seite 8] Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz 1958 § 39a. (VersVG - BGBI. Nr. 2/1959 idF. 07/2009) Ist der Versicherungsnehmer bloß mit nicht mehr als 10 vH der Jahres- prämie, höchstens aber mit 60 Euro im Verzug, so tritt eine im § 38 oder § 39 vorgesehene Leistungsfreiheit des Versicherers nicht ein. § 16. § 178b. 1. Der Versicherungsnehmer hat beim Abschluss des Vertrages alle ihm 1. Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, die bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen dem Versicherer anzuzeigen. Erheblich sind jene Gefahrumstände, die Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen ein- geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag über- schließlich medizinischer Betreuung und Behandlung bei Schwanger- haupt oder zu den vereinbarten Bestimmungen abzuschließen, einen schaft und Entbindung im vereinbarten Umfang zu ersetzen. Einfluss auszuüben. Ein Umstand, nach welchem der Versicherer aus- drücklich und in geschriebener Form gefragt hat, gilt im Zweifel als er- 2. Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer ver- heblich. pflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten. 2. Ist dieser Vorschrift zuwider die Anzeige eines erheblichen Umstandes unterblieben, so kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Das 3. Bei der Krankengeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als gleiche gilt, wenn die Anzeige eines erheblichen Umstandes deshalb Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten unterblieben ist, weil sich der Versicherungsnehmer der Kenntnis des Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankengeld zu ersetzen. Umstandes arglistig entzogen hat. 4. In der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall 3. Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht ange- der Pflegebedürftigkeit die Aufwendungen, die für die Pflege der versi- zeigten Umstand kannte. Er ist auch ausgeschlossen, wenn die Anzei- cherten Person entstehen, im vereinbarten Umfang zu ersetzen (Pflege- ge ohne Verschulden des Versicherungsnehmers unterblieben ist; hat kostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegeta- jedoch der Versicherungsnehmer einen Umstand nicht angezeigt, nach gegeldversicherung). dem der Versicherer nicht ausdrücklich und genau umschrieben gefragt hat, so kann dieser vom Vertrag nur dann zurücktreten, wenn die Anzeige 5. Die Kosten und Risiken der medizinischen Betreuung und Behandlung vorsätzlich oder grob fahrlässig unterblieben ist. im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, der Entbindung und der Mutterschaft dürfen in der Krankenversicherung nicht zu unterschiedli- § 38. chen Prämien oder Leistungen zwischen Frauen und Männern führen. 1. Ist die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen nach dem Ab- schluss des Versicherungsvertrags und nach der Aufforderung zur Prä- § 178f. mienzahlung nicht gezahlt, so ist der Versicherer, solange die Zahlung 1. Eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Es gilt als Rück- nach Vertragsabschluß einseitig zu erhöhen oder den Versicherungs- tritt, wenn der Anspruch auf die Prämie nicht innerhalb dreier Monate schutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, ist - un- vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend gemacht wird. beschadet des § 6 Abs. 1 Z 5 KSchG beziehungsweise des § 6 Abs. 2 Z 3 KSchG - nur mit den sich aus den Abs. 2 und 3 ergebenden Ein- 2. Ist die erste oder einmalige Prämie zur Zeit des Eintritts des Versicherungs- schränkungen wirksam. falls und nach Ablauf der Frist des Abs. 1 noch nicht gezahlt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, dass 2. Als für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes maß- der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie ohne gebende Umstände dürfen nur die Veränderungen folgender Faktoren sein Verschulden verhindert war. vereinbart werden: 3. Die Aufforderung zur Prämienzahlung hat die im Abs. 1 und 2 vorge- 1. eines in der Vereinbarung genannten Index, sehenen Rechtsfolgen nur, wenn der Versicherer den Versicherungsneh- mer dabei auf diese hingewiesen hat. 2. der durchschnittlichen Lebenserwartung, 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 3. der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der ver- und 2 nicht aus. traglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die auf die zu diesem Tarif Versicherten, § 39. 1. Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, so kann der Versicherer 4. des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten schriftlich eine Zahlungs- und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozialversi- frist von mindestens zwei Wochen bestimmen; zur Unterzeichnung ge- cherungen, nügt eine Nachbildung der eigenhändigen Unterschrift. Dabei sind die Rechtsfolgen anzugeben, die nach Abs. 2 und 3 mit dem Ablauf der 5. der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder durch Frist verbunden sind. Eine Fristbestimmung, ohne Beachtung dieser Vor- Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeich- schriften, ist unwirksam. neten Einrichtungen des Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und 2. Tritt der Versicherungsfall nach dem Ablauf der Frist ein und ist der Ver- sicherungsnehmer zur Zeit des Eintrittes mit der Zahlung der Folgeprä- 6. des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Be- mie im Verzug, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung stimmungen. frei, es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung ohne sein Verschulden verhindert war. Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls 3. Der Versicherer kann nach dem Ablauf der Frist das Versicherungsver- nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung unzu- hältnis ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn der Ver- lässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend kalku- sicherungsnehmer mit der Zahlung im Verzug ist. Die Kündigung kann lierte Alterungsrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart werden, bereits mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebensalter dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer in des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der betref- diesem Zeitpunkt mit der Zahlung im Verzug ist; darauf ist der Versiche- fende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung rungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich aufmerksam zu machen. eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren liegen. Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsneh- mer innerhalb eines Monates nach der Kündigung oder, falls die Kün- 3. Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer digung mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens gleich- Monates nach dem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung nachholt, sofern bleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen anzubieten. nicht der Versicherungsfall bereits eingetreten ist. 4. Die Erklärung einer rückwirkenden Änderung der Prämie oder des Ver- 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 sicherungsschutzes ist unwirksam; die Erklärung wirkt erst ab dem der bis 3 nicht aus. Absendung folgenden Monatsersten. Satz- und Druckfehler vorbehalten. 8