Generali Pflegevorsorge Pflegegeldversicherung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Vertragsgrundlagen zur Pflegegeldversicherung Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegegeldversicherung (AVBP 2017) in der Fassung 12/2024 [Seite 2] Inhaltsverzeichnis  Seite DER VERSICHERUNGSSCHUTZ.................................................................................................................................. 3 § 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes.............................................................................. 3 § 2 Betreuung.................................................................................................................................................................. 3 § 3 Hilfe............................................................................................................................................................................ 5 § 4 Abschluss des Versicherungsvertrages.................................................................................................................... 5 § 5 Beginn des Versicherungsschutzes.......................................................................................................................... 6 § 6 Wartezeit.................................................................................................................................................................... 6 § 7 Art und Umfang des Versicherungsschutzes........................................................................................................... 6 § 8 Einschränkung des Versicherungsschutzes............................................................................................................. 7 § 9 Auszahlung der Versicherungsleistung..................................................................................................................... 8 § 10 Ende des Versicherungsschutzes........................................................................................................................... 8 PFLICHTEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS......................................................................................................... 8 § 11 Prämien, Gebühren und Abgaben.......................................................................................................................... 8 § 12 Obliegenheiten......................................................................................................................................................... 9 A) Obliegenheit vor Eintritt des Versicherungsfalles....................................................................................................... 9 B) Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles................................................................................................ 9 § 13 Verfahren bei Meinungsverschiedenheiten (Schiedsgutachter)............................................................................. 9 ENDE DES VERSICHERUNGSVERTRAGES............................................................................................................. 10 § 14 Kündigung durch den Versicherungsnehmer....................................................................................................... 10 § 15 Kündigung durch den Versicherer........................................................................................................................ 11 § 16 Sonstige Beendigungsgründe............................................................................................................................... 12 SONSTIGE BESTIMMUNGEN..................................................................................................................................... 12 § 17 Form von Willenserklärungen und Anzeigen........................................................................................................ 12 § 18 Erfüllungsort........................................................................................................................................................... 12 § 19 Änderung des Versicherungsschutzes und der Prämie....................................................................................... 12 § 20 Gewinnbeteiligung................................................................................................................................................. 13 ANHANG....................................................................................................................................................................... 13 Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) auf die in den AVBP 2017 Bezug genommen wird.................................................................................................................................................. 13 2 [Seite 3] DER VERSICHERUNGSSCHUTZ §1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherte hat im Versicherungsfall Anspruch auf Versicherungsschutz im Rahmen des gewählten Tarifes. (2) Versicherungsfall ist der Pflegebedarf eines Versicherten in Folge einer Krankheit, eines Unfalls oder wegen Komplikationen während der Schwangerschaft. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung oder einer Sinnesbehinderung der ständigen Betreuung und Hilfe (Pflegebedarf) bedürfen. Ständiger Pflegebedarf liegt vor, wenn dieser täglich oder zumindest mehrmals wöchentlich regelmäßig gegeben ist. Der Versicherungsfall beginnt mit dem gemäß § 7 Abs. 2 festgestellten Pflegebedarf. Er endet, wenn der Pflegebedarf nicht mehr besteht. (3) Krankheit ist ein anormaler Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. (4) Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. (5) Bei der Beurteilung des Pflegebedarfes von Kindern und Jugendlichen ist nur jenes Maß an Pflege zu berücksichtigen, das über das erforderliche Ausmaß von gleichaltrigen nicht behinderten Kindern und Jugendlichen hinausgeht. (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Versicherungsfälle in Österreich. (7) Ist der Versicherungsnehmer, die versicherte Person oder der Leistungsempfänger persönlich sank- tioniert, so besteht in diesem Zeitraum kein Versicherungsschutz aus diesem Vertrag. Während der aufrechten Sanktionen erbringt der Versicherer keine Leistungen aus diesem Vertrag. Der Versicherer ist in diesem Fall nicht berechtigt, Prämien für diesen Vertrag zu verrechnen. Sanktioniert bedeutet, dass der Versicherungsnehmer, die versicherte Person oder der Leistungs- empfänger internationalen Handels-, Finanz- oder Wirtschaftssanktionen aufgrund folgender Rege- lungen unterliegt: - Resolutionen der Vereinten Nationen und/oder - Verordnungen und/oder Beschlüssen der Europäischen Union und/oder - Gesetzen, Verordnungen oder Bescheiden von Organen der Republik Österreich und/oder - r echtlichen Vorgaben anderer Staaten Solche internationalen Sanktionen sind insbesondere Embargos, das heißt das Verbot der Ein- oder Ausfuhr von Waren oder der Erbringung von (Finanz-)Dienstleistungen. §2 Betreuung (1) Unter Betreuung sind alle in relativ kurzer Folge notwendigen Verrichtungen anderer Personen zu verstehen, die vornehmlich den persönlichen Lebensbereich betreffen und ohne die die pflegebedürftige Person der Ver- wahrlosung ausgesetzt wäre. Zu diesen Verrichtungen zählen insbesondere solche beim An- und Auskleiden, bei der Körperpflege, der Zubereitung und Einnahme von Mahlzeiten, der Verrichtung der Notdurft, der Ein- nahme von Medikamenten und der Mobilitätshilfe im engeren Sinn. (2) Bei der Feststellung des zeitlichen Betreuungsaufwandes ist von folgenden – auf den Tag bezogenen – Richt- werten auszugehen: An- und Auskleiden 2x20 Minuten Reinigung bei inkontinenten Patienten 4x10 Minuten Entleerung und Reinigung des Leibstuhles 4x5 Minuten Einnehmen von Medikamenten 6 Minuten Anus-praeter-Pflege 15 Minuten Kanülen-Pflege 10 Minuten Katheter-Pflege 10 Minuten Einläufe 30 Minuten Mobilitätshilfe im engeren Sinn 30 Minuten 3 [Seite 4] Für die nachstehenden Verrichtungen werden folgende – auf einen Tag bezogene – zeitliche Mindestwerte festgelegt: Tägliche Körperpflege 2x25 Minuten Zubereitung der Mahlzeiten 1 Stunde Einnehmen der Mahlzeiten 1 Stunde Verrichtung der Notdurft 4x15 Minuten Abweichungen von diesen Zeitwerten sind nur dann zu berücksichtigen, wenn der tatsächliche Betreuungs- aufwand diese Mindestwerte erheblich überschreitet. (3) Zubereitung und Einnahme von Mahlzeiten Es kommt bei der Zubereitung von Mahlzeiten lediglich auf die körperliche, geistige oder psychische Fähig- keit zur täglichen Zubereitung einer einfachen gekochten warmen Hauptmahlzeit und gegebenenfalls auf die Zumutbarkeit des Umgangs mit gefährlichen Brennstoffen an. Die Herstellung einer einfachen gekochten warmen Hauptmahlzeit ist täglich vorauszusetzen. Die ausschließ- liche Verköstigung mit aufgewärmten Speisen (Tiefkühlkost oder Konserven) ist auch dann nicht zumutbar, wenn sie mit verhältnismäßig geringem Zeitaufwand möglich wäre. Im Zusammenhang mit der Nahrungszubereitung ist nicht nur die Bedienung der (konkreten) Kochstelle zu berücksichtigen, sondern auch die notwendige Reinigung der verwendeten Geräte (Koch- und Essgeschirr, Kochstelle). Der Betreuungsbedarf bei der Zubereitung der Nahrung ist allerdings nur dann für die Beurteilung des Pflegebedarfes heranzuziehen, wenn diese Betreuung nicht aufgrund mangelnder Kochkenntnisse erfor- derlich ist. Vorschneiden oder Passieren von Teilen der Mahlzeit oder der gesamten Mahlzeit sind durch den vorgegebe- nen Mindestwert (eine Stunde täglich) abgedeckt. Wenn eine vorgeschnittene oder breiige Nahrung selbständig, d.h. ohne Anleitung, wiederholte Aufforderung und/oder Beaufsichtigung aufgenommen werden kann, ist kein Pflegebedarf anzurechnen. (4) Verrichtung der Notdurft Die Frage, ob jemand außerstande ist, seine Notdurft zu verrichten, ist danach zu beurteilen, ob der Betref- fende imstande ist, eine ordnungsgemäß installierte Toilette aufzusuchen, sie vollständig bestimmungsgemäß zu benützen und sich nach der Stoffwechselverrichtung ausreichend zu reinigen. Bei vorliegender Unfähigkeit zur selbständigen Reinigung ist in Fällen, in denen Stuhl- und Harninkontinenz vorliegt, sowohl der Pflegebedarf für die „Reinigung bei Inkontinenz“, für die „tägliche Körperpflege“ als auch für die „Verrichtung der Notdurft“ anzurechnen. Falls die Notdurft unter Verwendung eines Leibstuhles ordnungsgemäß verrichtet werden kann, die Entlee- rung und Reinigung des Leibstuhles jedoch nur mit Unterstützung einer Pflegeperson bewerkstelligt werden kann, ist für die Entsorgung des Leibstuhles durch eine Pflegeperson ein Zeitbedarf von 10 Stunden pro Monat anzurechnen, jedoch kein Pflegebedarf für die Verrichtung der Notdurft selbst. (5) An- und Auskleiden Der für die Betreuung beim An- und Auskleiden vorgesehene Richtwert ist für das vollständige An- und Aus- kleiden mit üblicher Kleidung (einmal täglich auch mit Mantel, Ausgehschuhen und Kopfbedeckung) zu ver- stehen. Dabei ist zu prüfen, ob einfache Hilfsmittel verwendet werden können (z.B. langer Schuhlöffel). Benötigt die pflegebedürftige Person aufgrund einer psychischen oder geistigen Behinderung Anleitung zum An- und Auskleiden, ist der Richtwert von 20 Stunden pro Monat als Pflegebedarf ebenfalls für das komplette An- und Auskleiden anzurechnen. Falls der Kleiderwechsel selbständig durchgeführt werden kann, jedoch die pflegebedürftige Person – der Anleitung bei der Auswahl einer adäquaten Kleidung oder – der Anleitung zum regelmäßigen Wäschewechsel bedarf, ist für diese teilweise Anleitung ein jeweils geringerer Pflegebedarf heranzuziehen. (6) Anleitung, Beaufsichtigung und Motivationsgespräch Die Anleitung sowie die Beaufsichtigung von Menschen mit geistiger oder psychischer Behinderung bei der Durchführung der in §§ 2 und 3 angeführten Verrichtungen ist der Betreuung und Hilfe gleichzusetzen. 4 [Seite 5] Das Motivationsgespräch ist eine eigene Betreuungshandlung, die als Beziehungsarbeit für geistig oder ­psychisch Behinderte oft eine unerlässliche Basis für deren Aktivierung ist, die einen entsprechenden ­zeitlichen Aufwand erfordert. Für die Motivationsgespräche der Betreuungspersonen mit geistig oder ­psychisch behinderten pflegebedürftigen Personen ist von einem zeitlichen Richtwert von insgesamt 10 Stunden pro Monat für diese Betreuungsmaßnahme auszugehen. (7) Einnahme von Medikamenten Bei üblicher Medikation sind 3 Stunden pro Monat als Pflegebedarf anzurechnen. Bei Notwendigkeit beson- ders häufiger Verabreichung kann der Pflegebedarf mit 5 Stunden pro Monat angerechnet werden. (8) Mobilitätshilfe im engeren Sinn Mobilitätshilfe im engeren Sinn umfasst die notwendige Unterstützung z.B. beim Aufstehen und Zubettgehen, Umlagern, Gehen, Stehen und Treppensteigen, sowie bei allen gewöhnlichen und wiederkehrenden Orts- wechseln im eigenen (inneren) Wohnbereich und bei allen im täglichen Leben vorkommenden Lagewechseln. Weiters ist darunter die Hilfe beim An- und Ablegen von Körperersatzstücken, die der Förderung der Mobilität dienen, zu verstehen. Als Richtwert für den hiefür erforderlichen Betreuungsaufwand gemäß Abs. 2 sind 15 Stunden pro Monat zu berücksichtigen. Notwendige Unterstützung in diesem Sinne ist auch gegeben, wenn die Begleitung im eigenen Wohnbereich aufgrund des Orientierungsverlustes oder zwecks Verhinderung einer Verletzung (z.B. bei Schwindelzustän- den, die wiederholt zu Stürzen geführt haben) erforderlich ist. §3 Hilfe (1) Unter Hilfe sind unaufschiebbare Verrichtungen anderer Personen zu verstehen, die den sachlichen Lebens- bereich betreffen und zur Sicherung der Existenz erforderlich sind. Hilfsverrichtungen sind die Herbeischaf- fung von Nahrungsmitteln, Medikamenten und Bedarfsgütern des täglichen Lebens, die Reinigung der Woh- nung und der persönlichen Gebrauchsgegenstände, die Pflege der Leib- und Bettwäsche, die Beheizung des Wohnraumes einschließlich der Herbeischaffung von Heizmaterial und die Mobilitätshilfe im weiteren Sinn. Für jede Hilfsverrichtung ist ein – auf den Monat bezogener – fixer Zeitwert von 10 Stunden anzunehmen. (2) Herbeischaffung von Nahrungsmitteln, Bedarfsgütern des täglichen Lebens und Medikamenten Die Lage der Wohnung (Stockwerk) und die Wegstrecke zur nächsten Einkaufsmöglichkeit sind für den Hilfe- bedarf bei der Herbeischaffung von Nahrungsmitteln, Bedarfsgütern des täglichen Lebens und Medikamenten zu berücksichtigen. (3) Reinigung der Wohnung und der persönlichen Gebrauchsgegenstände Unter Wohnungsreinigung ist die laufend notwendige Wohnungsreinigung, allenfalls unter Verwendung zumut- barer technischer Hilfsmittel, das Aufbetten der Schlafstelle und das Staubabwischen zu verstehen. Ein Hilfsbedarf liegt vor, wenn das für eine Einzelperson übliche Mindestmaß an Wohnraum (Küche, Wohn- zimmer, Schlafzimmer, Bad und etwaige dazugehörige Nebenräume) ohne fremde Hilfe nicht mehr gereinigt werden kann. (4) Beheizung des Wohnraumes einschließlich Herbeischaffung von Heizmaterial Bei der Prüfung, ob der Wohnraum ordnungsgemäß beheizt werden kann, ist generell von der konkreten Hei- zeinrichtung der Wohnung auszugehen. Es ist nicht nur auf die Bedienung der vorhandenen Heizmöglichkeit Bedacht zu nehmen, sondern auch auf deren Reinigung. Bei vorhandener Zentralheizung kann kein Hilfsbe- darf berücksichtigt werden, wenn die Wartung und Temperatursteuerung nicht von der pflegebedürftigen Per- son vorgenommen werden muss (z.B. Fernwärme, Gasetagenheizung). (5) Mobilitätshilfe im weiteren Sinn Mobilitätshilfe im weiteren Sinn umfasst Hilfeleistungen außerhalb des Wohnbereiches bei allen Abläufen, die zur Führung eines menschenwürdigen Lebens erforderlich sind. Sie umfasst insbesondere die Begleitung zum Arzt, zur Therapie, zu Behörden oder Banken sowie zu kulturellen Veranstaltungen. Die mangelnde Fähigkeit zur Manipulation mit Geld kann für sich allein keinen anrechenbaren Pflegebedarf bewirken. 5 [Seite 6] §4 Abschluss des Versicherungsvertrages Der Versicherungsvertrag wird nach Antragstellung mit dem Zugang der Polizze abgeschlossen. §5 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt - mit dem Vertragsbeginn, - nach Ablauf vereinbarter Wartezeiten (siehe unten § 6) und - nach Bezahlung der vorgeschriebenen Prämie (siehe unten § 11 Abs. 1). Vertragsbeginn bezeichnet das in der Polizze beim jeweiligen versicherten Tarif angeführte Datum mit dem Zusatz - „neu ab“ – bei Neuabschluss eines Tarifs; - „gültig ab“ – bei Änderung eines bereits versicherten Tarifs. Das Versicherungsjahr wird ab dem Datum berechnet, das in der Polizze unter „Ursprünglicher Vertragsbeginn der Krankenversicherung:“ angeführt ist. §6 Wartezeit (1) Wartezeiten (§ 178d VersVG, siehe unten Abs. 3) sind in den Ergänzenden Versicherungsbedingungen der gewählten Tarife festgelegt und werden ab dem Vertragsbeginn (siehe oben § 5) gerechnet. (2) Für Pflegebedarf wegen Komplikationen während der Schwangerschaft besteht Versicherungsschutz nach Ablauf einer Wartezeit von neun Monaten. (3) Auszug aus dem VersVG: § 178d VersVG (1) Soweit Wartezeiten vereinbart werden, dürfen diese in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankengeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei Monate, als besondere Wartezeit für Psychothera- pie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate und für Entbindung sowie damit im Zusammenhang stehende Heilbehandlungen neun Monate nicht überschreiten. In der Pflegeversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht überschreiten. (2) Soweit Versicherungsschutz ausdrücklich für solche Krankheiten oder Unfallfolgen vereinbart wird, die beiden Vertragsteilen bei Vertragsabschluß bereits bekannt sind, dürfen auch längere als die im Abs. 1 genannten Wartezeiten vereinbart werden. (3) Tritt ein Versicherungsfall vor Ablauf der Wartezeit ein, so ist der Versicherer zur Leistung nur dann ver- pflichtet, wenn der Versicherungsnehmer beweist, daß die Krankheit erst nach Vertragsabschluß erkenn- bar wurde beziehungsweise daß die Schwangerschaft erst nach diesem Zeitpunkt begonnen hat. §7 Art und Umfang des Versicherungsschutzes (1) Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus dem Antrag, diesen Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen, den Ergänzenden Versicherungsbedingungen der versicherten Tarife und der Polizze. (2) Die Versicherungsleistungen sind im Tarif geregelt und von der Einstufung aufgrund des Pflegebedarfs des Versicherten (§ 1 Abs. 2 und 5, § 2 und § 3) abhängig. (3) Es gelten folgende Pflegestufen: – Pflegestufe 1: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 50 Stunden monatlich beträgt; – Pflegestufe 2: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 75 Stunden monatlich beträgt; – Pflegestufe 3: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 120 Stunden monatlich beträgt; – Pflegestufe 4: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 160 Stunden monatlich beträgt; – Pflegestufe 5: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, wenn ein außergewöhnlicher Pflegeaufwand erforderlich ist. Dies ist der Fall, wenn eine dauernde Bereitschaft einer Pflegeperson erforderlich ist, beispielsweise wenn regelmäßig koordinierte Betreuungsmaßnahmen auch während der Nachtstunden notwendig sind. Ist eine koordinierte Pflege tagsüber möglich und sind im Regelfall während der Nacht keine Betreuungs- 6 [Seite 7] maßnahmen zu erbringen, liegt Pflegestufe 4 vor; – Pflegestufe 6: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, a) wenn zeitlich unkoordinierbare Betreuungsmaßnahmen erforderlich und regelmäßig während des Tages und der Nacht zu erbringen sind oder b) die dauernde Anwesenheit einer Pflegeperson während des Tages und der Nacht wegen der Wahr- scheinlichkeit einer Eigen- oder Fremdgefährdung erforderlich ist. Zeitlich unkoordinierbare Betreuungsmaßnahmen liegen dann vor, wenn ein Pflegeplan wegen des Zustandes der pflegebedürftigen Person nicht eingehalten werden kann und die Betreuungsmaßnahme unverzüglich erbracht werden muss; – Pflegestufe 7: für Personen, deren Pflegebedarf durchschnittlich mehr als 180 Stunden monatlich beträgt, wenn prak- tische Bewegungsunfähigkeit oder ein gleichzuachtender Zustand (z.B. dauernder Einsatz technischer Hilfsmittel zur Aufrechterhaltung notwendiger Funktionen ist erforderlich) vorliegt. (4) Wenn sich der Gesundheitszustand einer pflegebedürftigen Person so verbessert, dass die Leistungspflicht des Versicherers entfällt, endet die Leistungspflicht mit der Änderung des Gesundheitszustandes. (5) Ändert sich der Pflegebedarf während des Leistungsbezugs, wird die Leistung des Versicherers ab dem Zeit- punkt der Änderung neu festgesetzt. Während des Leistungsbezugs kann eine neuerliche Beurteilung des Pflegebedarfs frühestens 6 Monate nach der letzten Einstufung verlangt werden, es sei denn, die Änderung des Pflegebedarfs beruht auf einem Unfall, einer neu auftretenden Erkrankung oder einer massiven Verschlechterung des bestehenden Krank- heitsbildes. (6) Nicht ersetzt werden Kosten für medizinische Heilbehandlung, inklusive psychologische Betreuung und ­physikalische Therapie, Pflege und Betreuung durch Angehörige sowie Sach- und Transportkosten. Kosten die im Zusammenhang mit einem Rehabilitationsaufenthalt, einem Kuraufenthalt oder einem Aufenthalt für Akutgeriatrie/Remobilisation entstehen, sind nicht ersatzfähig. §8 Einschränkung des Versicherungsschutzes (1) Vom Versicherungsschutz ausgenommen ist Pflegebedürftigkeit, die vor Vertragsbeginn (siehe oben § 5) ein- getreten ist. (2) Krankheiten oder Unfälle, die vor Vertragsbeginn entstanden sind, aber erst nach Vertragsbeginn zu Pflege- bedürftigkeit führen, sind versichert, wenn sie 1. von dem Versicherungsnehmer/Versicherten vor Vertragsabschluss (siehe oben § 4, Abs. 1) schriftlich angegeben und 2. vom Versicherer nicht durch eine ausdrückliche Erklärung in geschriebener Form ausgeschlossen wurden. Die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit gemäß Pkt. 1 ist in den §§ 16 – 22 VersVG (siehe Anhang) geregelt. In diesen gesetzlichen Bestimmungen sind geregelt - welche Umstände vor Vertragsabschluss anzuzeigen sind, - unter welchen Voraussetzungen der Versicherer bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit vom Vertrag zurücktreten kann, - in welchen Fällen dieses Rücktrittsrecht des Versicherers ausgeschlossen ist, - in welchen Fällen der Versicherer trotzt Rücktritts zur Leistung verpflichtet bleibt und - dass der Versicherer wegen arglistiger Täuschung über Gefahrumstände jedenfalls zur Vertragsanfech- tung berechtigt ist. (3) Kein Versicherungsschutz besteht – für Pflegebedarf, der aufgrund missbräuchlichen Genusses von Alkohol, Suchtgiften oder Medikamenten eintritt oder verschlechtert wird oder der infolge missbräuchlichen Genusses von Alkohol, Suchtgiften oder Medikamenten erhöht ist. – für Pflegebedarf, der auf einen Selbstmordversuch zurückzuführen ist; – für Pflegebedarf, der durch aktive Beteiligung an Unruhen, durch schuldhafte Beteiligung an Schlägereien oder bei der Begehung einer gerichtlich strafbaren Handlung, die Vorsatz voraussetzt, entsteht; – für auf Vorsatz des Versicherungsnehmers oder Versicherten beruhenden Pflegebedarf; hat der Versiche- rungsnehmer den Pflegebedarf eines anderen Versicherten vorsätzlich herbeigeführt, so bleibt der Versi- cherer diesem gegenüber zur Leistung verpflichtet, der Schadenersatzanspruch des Versicherten an den Versicherungsnehmer geht jedoch auf den Versicherer über (§ 67 VersVG, siehe unten Abs. 4); – für Pflegebedarf, der durch Kriegsereignisse jeder Art, entsteht; wird der Versicherte vom Ausbruch der Kriegshandlungen überrascht, bleibt der Versicherungsschutz für einen Zeitraum von 14 Tagen erhal- 7 [Seite 8] ten – kein Versicherungsschutz besteht, wenn der Versicherte nach Ausbruch der Kriegshandlungen ins Kriegsgebiet einreist. – solange sich der Versicherte im Ausland aufhält; – für die Dauer der Verbüßung einer Freiheitsstrafe. (4) Auszug aus dem VersVG: § 67 VersVG (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Schadenersatzanspruch gegen einen Dritten zu, so geht der Anspruch auf den Versicherer über, soweit dieser dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Gibt der Versi- cherungsnehmer seinen Anspruch gegen den Dritten oder ein zur Sicherung des Anspruches dienendes Recht auf, so wird der Versicherer von seiner Ersatzpflicht insoweit frei, als er aus dem Anspruch oder dem Recht hätte Ersatz erlangen können. (2) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen einen mit ihm in häuslicher Gemein- schaft lebenden Familienangehörigen, so ist der Übergang ausgeschlossen; der Anspruch geht jedoch über, wenn der Angehörige den Schaden vorsätzlich verursacht hat. §9 Auszahlung der Versicherungsleistung (1) Die Leistungen werden ab Anspruchstellung erbracht, frühestens von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Die Nachweise gehen in das Eigentum des Versicherers über. Die Nachweise müssen im Original vorgelegt werden und sofern nichts anderes vereinbart ist insbesondere enthalten: Vor- und Zuname der pflegebedürf- tigen Person, ärztliche Diagnose, Name und Anschrift des behandelnden Arztes, Umfang des Pflegebedarfs (Pflegestufe) sowie die durchschnittliche Dauer der Pflege im Monat (Anzahl der Stunden) und die Art der Pflege. Soweit nach dem Bundespflegegeldgesetz oder Landespflegegeldgesetzen Nachweise erstellt bzw. Bescheide erlassen wurden oder Urteile ergangen sind, sind diese vorzulegen. (3) Der Versicherer darf vorbehaltlich der Bestimmungen in Abs. 6 den Überbringer von Belegen als zum Empfang der darauf entfallenden Versicherungsleistungen berechtigt ansehen. (4) Die Belege gehen in das Eigentum des Versicherers über. (5) Kosten für die Auslandsüberweisung von Versicherungsleistungen sind vom Versicherungsnehmer zu tragen. (6) Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne Zustimmung des Versicherers weder verpfändet noch abgetreten werden. § 10 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versicherungsvertrages. Die gilt auch für bereits vorher eingetretene bzw. laufende Versicherungsfälle. PFLICHTEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS § 11 Prämien, Gebühren und Abgaben (1) Die Prämie ist eine Jahresprämie und wird vom Vertragsbeginn (siehe oben § 5) an berechnet. Sie ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Prämienraten bezahlt werden. Die Prämienraten sind am 1. eines jeden Monats fällig. Die erste Prämie ist spätestens bei Zugang der Polizze fällig. (2) Neben der Prämie verrechnet der Versicherer Gebühren, die der Abgeltung von Mehraufwendungen dienen, die durch das Verhalten des Versicherungsnehmers veranlasst worden sind (z.B. Mahngebühren). Die zum jeweiligen Durchführungstermin gültigen Gebühren für diese Mehraufwendungen werden auf der Homepage www.generali.at veröffentlicht; das Gebührenblatt wird vom Versicherer auf Anfrage übermittelt. (3) Die Voraussetzungen des Zahlungsverzugs dessen Rechtsfolgen sind in den §§ 38, 39 und 39a VersVG geregelt (siehe Anhang). 8 [Seite 9] § 12 Obliegenheiten A) Obliegenheit vor Eintritt des Versicherungsfalles (1) Wurde für einen Versicherten bei einem anderen Versicherer eine Pflegekrankenversicherung (Pflegekosten-, Pflegegeldversicherung) abgeschlossen, so ist der Versicherer vom weiteren Versicherungsvertrag unverzüg- lich zu unterrichten. Rechtsfolgen bei Nichtbeachtung dieser Vorschrift (2) Wird die in Abs. 1 angeführte Obliegenheit vorsätzlich verletzt, ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei. (3) Wird die in Abs. 1 angeführte Obliegenheit zumindest leicht fahrlässig verletzt, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Kündigt der Versicherer den Vertrag hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Vertrag hinsichtlich der übrigen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum gleichen Termin zu kündigen. B) Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles (4) Nach Eintritt des Versicherungsfalles sind folgende Obliegenheiten einzuhalten: a) Der Eintritt, jede Änderung und der Wegfall des Pflegebedarfs sind dem Versicherer unverzüglich in geschriebener Form anzuzeigen. b) Der Versicherungsnehmer und der Versicherte haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Art und des Umfanges des Versicherungs- schutzes erforderlich ist. Ebenso sind über Verlangen des Versicherers die erbrachten Pflege- und Betreuungsmaßnahmen sowie die dafür aufgewendeten Kosten nachzuweisen. c) Der Versicherte hat sich auf Verlangen des Versicherers von einem Sachverständigen untersuchen zu lassen und diesem alle Auskünfte zu erteilen, die zur Beurteilung des Versicherungsfalls erforderlich sind. d) Ab dem Zeitpunkt des Beginns der Auszahlung der Versicherungsleistung sind ferner anzuzeigen: - die Verlegung des Hauptwohnsitzes in das Ausland; - jede Verbüßung einer Freiheitsstrafe. e) Der Versicherungsnehmer und der Versicherte haben dafür zu sorgen, dass der Pflegebedarf gemindert oder behoben wird. Sie haben ferner alle Handlungen zu unterlassen, die einer Minderung oder einem Wegfall des Pflegebedarfs entgegenstehen. Rechtsfolgen bei Nichtbeachtung dieser Vorschriften (5) Wird eine der in Abs. 4 angeführten Obliegenheiten mit dem Vorsatz verletzt, die Leistungspflicht des Versiche- rers zu beeinflussen oder die Feststellung solcher Umstände zu erschweren, die erkennbar für die Leistungs- pflicht des Versicherers bedeutsam sind, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung befreit. (6) Wird eine der Obliegenheiten in Abs. 4 mit einem anderen als dem in Abs. 5 beschriebenen Vorsatz oder grobfahrlässig verletzt, so ist der Versicherer insoweit von der Verpflichtung zur Leistung frei, als die Ver- letzung der Obliegenheit auf die Feststellung des Versicherungsfalles oder auf die Feststellung oder den Umfang der zu erbringenden Leistung einen Einfluss gehabt hat. § 13 Verfahren bei Meinungsverschiedenheiten (Schiedsgutachter) (1) Im Fall von Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang des Pflegebedarfs entscheidet verbindlich ein Schiedsgutachter, sofern - dies der Versicherungsnehmer bzw. der Versicherte (im Folgenden: der Anspruchsberechtigte) oder der Versicherer verlangen, und - die Meinungsverschiedenheiten darauf beruhen, dass das vom Versicherer im Anlassfall eingeholte Sachverständigengutachten mit dem Nachweis des Anspruchsberechtigten (siehe § 9, Abs. 2 AVBP 2017) nicht übereinstimmt. (2) Gemäß § 64 Abs 2 VersVG (siehe unten Abs. 8) ist die Entscheidung des Schiedsgutachters nur dann nicht verbindlich, wenn - sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht; - der Schiedsgutachter die Feststellung nicht treffen kann oder will oder sie länger als drei Monate verzö- gert oder - der Schiedsgutachter nicht entscheidet, weil der Anspruchsberechtigte zwar die Entscheidung des Schiedsgutachters verlangt hat, aber nicht fristgerecht gemäß Abs. 7 (siehe unten) mitgeteilt hat, mit dem ihm mitgeteilten Maximalbetrag einverstanden zu sein. In diesen Fällen entscheidet ein ordentliches Gericht über die strittige Frage. 9 [Seite 10] (3) Das Recht, die Entscheidung eines Schiedsgutachters zu verlangen, steht sowohl dem Anspruchsberechtig- ten als auch dem Versicherer zu. Das Verlangen einer Entscheidung des Schiedsgutachters hat unter Bekanntgabe der Forderung bzw. Auf- fassung und unter Vorlage eines diese Forderung/Auffassung begründenden Nachweises (siehe § 9, Abs. 2 AVBP 2017) von Seiten des Anspruchsberechtigten bzw. Gutachtens von Seiten des Versicherers zu erfol- gen. Auf dieses Recht sowie die dafür geltenden Erfordernisse und Rahmenbedingungen wird der Versiche- rer den Anspruchsberechtigten in seiner Entscheidung über den Anspruch und/oder die strittige Fragestel- lung in geschriebener Form hinweisen. (4) Als Schiedsgutachter wird ein gerichtlich zertifizierter Sachverständiger für das Fachgebiet „Gesundheits- und Krankenpflege“ vom Österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegeverband bestellt. (5) Die Obliegenheiten gemäß § 12, Abs. 4, Pkt. a), b), c) und e) gelten sinngemäß für das Schiedsgutachterver- fahren. Den Versicherten trifft demnach auch die Obliegenheit, sich vom Schiedsgutachter untersuchen zu lassen und diesem alle Auskünfte zu erteilen, die zur Beurteilung des Versicherungsfalls erforderlich sind. (6) Der Schiedsgutachter hat ein Gutachten zu erstatten und über die strittigen Tatsachen im Sinne des Abs. 1 zu entscheiden. Diese Entscheidung des Schiedsgutachters hat eine schriftliche Begründung zu umfassen, die sich mit dem Nachweis von Seiten des Anspruchsberechtigten (siehe § 9, Abs. 2 AVBP 2017) bzw. dem Gutachten von Seiten des Versicherers auseinandersetzt. (7) Verlangt der Versicherer die Entscheidung des Schiedsgutachters, so trägt er dessen Kosten allein. Verlangt der Anspruchsberechtigte die Entscheidung des Schiedsgutachters, hat der Versicherer diesem vor Aufnahme der Tätigkeit des Schiedsgutachters in geschriebener Form den Maximalbetrag der vom Anspruchsberechtigten zu tragenden Kosten mitzuteilen. Dieser Maximalbetrag ist vom Versicherer unter Bedachtnahme auf die zu erwartenden objektiv notwendigen Kosten des Schiedsgutachters zu bestimmen und ist wie folgt begrenzt: a) Bei Meinungsverschiedenheiten über den Kostenersatz für kurzfristige Pflege mit 50% des strittigen Betrages, maximal mit dem 10fachen des versicherten tariflichen Höchstbetrages/Tag (siehe Polizze – Leistungstarif). b) Bei Meinungsverschiedenheiten über das Ausmaß des dauernden Pflegebedarfs mit dem strittigen Betrag für einen Zeitraum von 12 Monaten. Der strittige Betrag errechnet sich aus der Differenz zwi- schen dem Leistungsbetrag aufgrund des vom Versicherer anerkannten Pflegebedarfs und dem Lei- stungsbetrag aufgrund des vom Anspruchsberechtigten geltend gemachten Pflegebedarfs. Der Schiedsgutachter wird nur dann tätig, wenn der Anspruchsberechtigte innerhalb von vier Wochen ab Erhalt der Mitteilung erklärt, mit dem ihm mitgeteilten Maximalbetrag einverstanden zu sein. Die endgültigen Kosten des Schiedsgutachters werden von ihm anhand der im Rahmen seiner Tätigkeit angefallenen objek- tiv notwendigen Kosten festgesetzt und sind im Verhältnis des Obsiegens der beiden Parteien zu tragen, vom Anspruchsberechtigten jedoch maximal bis zur Höhe des ihm mitgeteilten Maximalbetrags. Bei Unverbindlichkeit der Entscheidung des Schiedsgutachters (siehe Abs. 2) trägt der Versicherer die Kosten des Schiedsgutachters. (8) Auszug aus dem VersVG: § 64 VersVG (2) Die von dem oder den Sachverständigen getroffene Feststellung ist nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht. Die Feststellung erfolgt in diesem Fall durch Urteil. Das gleiche gilt, wenn die Sachverständigen die Feststellung nicht treffen können oder wollen oder sie ver- zögern. ENDE DES VERSICHERUNGSVERTRAGES § 14 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, den Versicherungsvertrag zum Ende eines Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver- einbarten Mindestvertragslaufzeit, mit einer Frist von drei Monaten zu kündigen. Das Versicherungsjahr richtet sich nach dem ursprünglichen Vertragsbeginn gemäß § 5. (2) Die Kündigung muss in geschriebener Form erfolgen und ist an die in der Polizze angeführte Anschrift des Versicherers zu richten. (3) Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versi- 10 [Seite 11] cherer das Recht, innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündigen. Der Versicherungsnehmer hat innerhalb eines Monats nach Gegenkündigung durch den Versicherer das Recht, die ursprünglich ausgesprochene Kündigung zurückzuziehen. (4) Werden Prämien gemäß § 41 VersVG (siehe unten Abs. 5) erhöht, hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der betroffenen Personen innerhalb eines Monats vom Zugang der Mit- teilung über die Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung zu kündigen. (5) Auszug aus dem VersVG: § 41 VersVG (1) Ist die dem Versicherungsnehmer beim Abschluß des Vertrages obliegende Anzeigepflicht verletzt wor- den, das Rücktrittsrecht des Versicherers aber ausgeschlossen, weil dem anderen Teil kein Verschulden zur Last fällt, so kann der Versicherer vom Beginn der laufenden Versicherungsperiode an eine höhere Prämie verlangen, falls sie mit Rücksicht auf die höhere Gefahr angemessen ist. Das gleiche gilt, wenn beim Abschluß des Vertrages ein für die Übernahme der Gefahr erheblicher Umstand dem Versicherer nicht angezeigt worden ist, weil er dem anderen Teil nicht bekannt war. (2) Wird die höhere Gefahr nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen auch gegen eine höhere Prämie nicht übernommen, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat kündigen. (3) Der Anspruch auf die höhere Prämie erlischt, wenn er nicht innerhalb eines Monates von dem Zeitpunkt an geltend gemacht wird, in welchem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht oder von dem nicht angezeigten Umstand Kenntnis erlangt. Das gleiche gilt von dem Kündigungsrecht, wenn es nicht innerhalb des bezeichneten Zeitraumes ausgeübt wird. § 15 Kündigung durch den Versicherer (1) Der Versicherer hat nur in folgenden Fällen ein Kündigungsrecht: 1. der Versicherungsnehmer gerät in Prämienzahlungsverzug gemäß § 38 bzw. § 39 VersVG (zu Vorausset- zungen des Zahlungsverzugs und dessen Rechtsfolgen – siehe Anhang); 2. der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter verletzt die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit gemäß §§ 16 – 22 VersVG. Den vollständigen Inhalt dieser gesetzlichen Bestimmungen finden Sie im Anhang. Diese regeln - welche Umstände vor Vertragsabschluss anzuzeigen sind, - unter welchen Voraussetzungen der Versicherer bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegen- heit vom Vertrag zurücktreten kann, - in welchen Fällen dieses Rücktrittsrecht des Versicherers ausgeschlossen ist, - in welchen Fällen der Versicherer trotzt Rücktritts zur Leistung verpflichtet bleibt und - dass der Versicherer wegen arglistiger Täuschung über Gefahrumstände jedenfalls zur Vertragsan- fechtung berechtigt ist. 3. der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter erschleicht Versicherungsleistungen durch wissentlich falsche Angaben – insbesondere durch Vortäuschung einer Krankheit – oder versucht sie zu erschleichen oder wirkt bei einer solchen Handlung mit. Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung berechtigt. 4. der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter verstößt vorsätzlich oder grob fahrlässig gegen die Oblie- genheit zur Minderung des Pflegebedarfs (siehe oben § 12 Abs. 4 Pkt. e). Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung berechtigt. (2) Kündigt der Versicherer gemäß § 41 Abs. 2 VersVG (siehe unten Abs. 3) den Versicherungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übri- gen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum gleichen Termin zu kündigen. (3) Auszug aus dem VersVG: § 41 VersVG (2) Wird die höhere Gefahr nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen auch gegen eine höhere Prämie nicht übernommen, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von einem Monat kündigen. § 16 Sonstige Beendigungsgründe (1) Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die Versicherten haben jedoch das 11 [Seite 12] Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. (2) Beim Tod eines Versicherten endet der Versicherungsvertrag hinsichtlich dieser Person. SONSTIGE BESTIMMUNGEN § 17 Form von Willenserklärungen und Anzeigen Alle Erklärungen und Informationen des Versicherungsnehmers, Versicherten und sonstigen Dritten im Zusam- menhang mit dem Versicherungsvertrag bedürfen zu ihrer Gültigkeit der geschriebenen Form (schriftlich jedoch ohne Unterschrift). Die Erklärungen und Informationen müssen dem Empfänger zugehen, von ihm dauerhaft auf- bewahrt werden können (ausdrucken oder abspeichern, wie etwa bei Fax oder Email, aber nicht SMS-Nachrich- ten) und aus dem Text muss die Person des Erklärenden zweifelsfrei hervorgehen. Schriftliche Erklärungen und Informationen (mit Unterschrift) sind gültig, bloß mündliche aber unwirksam. § 18 Erfüllungsort Erfüllungsort für die beiderseitigen Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag ist der Sitz des Versicherers. § 19 Änderung des Versicherungsschutzes und der Prämie (1) Zur Sicherung der dauernden Erfüllbarkeit des Versicherungsvertrages ist der Versicherer berechtigt, die Prä- mie oder den Versicherungsschutz nach Vertragsabschluss einseitig zu ändern. Maßgebende Umstände für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes sind die Veränderungen folgender Faktoren: a) eines vereinbarten Index, b) der durchschnittlichen Lebenserwartung, c) der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der vertraglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten, d) des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostener- sätzen der gesetzlichen Sozialversicherung, e) der durch Gesetz, Verordnung, sonstige behördlichen Akte oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und f) des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Bestimmungen. (2) Die Erklärung der Änderung der Prämie oder des Versicherungsschutzes gemäß Abs. 1 wirkt erst ab dem der Absendung an den Versicherungsnehmer folgenden Monatsersten. Erklärungen der Änderung der Prämie oder des Versicherungsschutzes gemäß Abs. 1 erfolgen mit Wirkung zu folgenden Stichtagen: 1. Jänner, 1. April, 1. Juli, 1. Oktober, 1. November. Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes inner-halb der ersten drei Monate ab Vertragsabschluss sind ausgeschlossen. (3) Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens gleichbleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen anzubieten. Auf dieses Recht wird der Versicherer den Versicherungsnehmer in seiner Benachrichtigung über die Prämie- nerhöhung unter Bekanntgabe der erhöhten Prämie ausdrücklich nochmals hinweisen. Prämienänderung bei Altersgrenze (4) Hat ein versichertes Kind das 18. Lebensjahr vollendet, ist der Versicherer berechtigt, die Prämie mit dem folgenden Monatsersten auf denjenigen Betrag anzuheben, den der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung eintreten. (5) Der Versicherer wird den Versicherungsnehmer von einer solchen Prämienanhebung unter Bekanntgabe der neuen Prämie mindestens zwei Wochen vor Wirksamkeit der Anhebung benachrichtigen. Der Versicherungs- nehmer ist berechtigt, den Versicherungsvertrag hinsichtlich des Versicherten binnen sechs Wochen ab Erhalt der Benachrichtigung zum Wirksamkeitszeitpunkt der Prämienanhebung zu kündigen. Auf dieses Recht wird der Versicherer den Versicherungsnehmer in seiner Benachrichtigung in geschriebener Form ausdrücklich nochmals hinweisen. 12 [Seite 13] Der Versicherer wird dem Versicherungsnehmer - die Benachrichtigung samt neuer Prämie ankündigen und - darstellen, welche Gestaltungsrechte er aufgrund der bevorstehenden Prämienanhebung hat. Diese Ankündigung erfolgt in geschriebener Form spätestens 2 Monate vor Wirksamkeit der Prämienan­ hebung. § 20 Gewinnbeteiligung Die Pflegegeldversicherungen nach den Tarifen 1PB, 1PBA, 3PB, 3PBA und 3P gehören zum Tarifabrechnungs- verband B. Der Gewinnrückstellung des Tarifabrechnungsverbandes B werden 85% des nach Maßgabe des Geschäftsplanes ermittelten Gewinnes zugewiesen. Aus der Gewinnrückstellung sind die auf einzelne Versicherungsnehmer entfal- lenden Gewinnanteile nach Maßgabe der folgenden Bestimmungen auszuschütten: (1) Erstens sind nur diejenigen Versicherungen des Tarifabrechnungsverbandes teilnahmeberechtigt, für welche die Prämien des abgelaufenen ganzen Kalenderjahres voll gezahlt worden sind. Änderungen des Versicherungsschutzes oder der Tarife während des Kalenderjahres können eine Teilnahme- berechtigung nicht begründen. Haben sich die Prämien während des Kalenderjahres geändert, bemisst sich die Höhe der Gewinnbeteiligung nach der niedrigsten Monatsprämie. Weiters ist Voraussetzung, dass für die ganze Dauer des letzten Kalenderjahres keine Leistungen vom Versi- cherer bezogen worden sind. Ausgeschlossen sind die Versicherungen, bei denen im abgelaufenen Kalenderjahr durch Prämienzahlungs- verzug Leistungsfreiheit des Versicherers eingetreten ist oder die in Form einer Anwartschaftsversicherung bestanden haben. (2) Auszahlung von Versicherungsleistungen: Bei Feststellung der Teilnahmeberechtigung an der Gewinnbeteiligung gelten die Versicherungen von erwach- senen Personen als Einheit, d.h. diese Versicherungen sind nur dann teilnahmeberechtigt, wenn von keiner der erwachsenen Personen im abgelaufenen Geschäftsjahr Versicherungsleistungen in Anspruch genommen worden sind. (3) Kinderprämien sind nicht gewinnberechtigt. (4) Der auf die einzelne Versicherung entfallende Gewinnanteil wird entsprechend dem Geschäftsplan ermittelt. Er muss stets ein ganzzahliges Vielfaches einer Monatsprämie betragen. Verbleibende Reste in der Gewinn- rücklage der Versicherten werden auf das Folgejahr vorgetragen. (5) Die Verrechnung der Gewinnbeteiligung erfolgt nach Veröffentlichung der Bilanz, frühestens jedoch zum 1.7. des dem abgelaufenen Geschäftsjahr folgenden Kalenderjahr. Für zum Zeitpunkt der Verrechnung ausge- schiedene Versicherungsverträge erfolgt keine Verrechnung. Die Gewinnbeteiligung wird vom Versicherer auf die Prämien der Monate, die der Verrechnung folgen, in Anrechnung gebracht. (6) Bei Ansprüchen auf Versicherungsleistung für das abgelaufene Geschäftsjahr nach Empfang der Gewinnbe- teiligung, wird diese auf die Leistung des Versicherers angerechnet; eine zu Unrecht erhaltene Gewinnbeteili- gung ist zurückzuerstatten. ANHANG Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) auf die in den AVBP 2017 Bezug genommen wird § 16 (1) Der Versicherungsnehmer hat beim Abschluß des Vertrages alle ihm bekannten Umstände, die für die Über- nahme der Gefahr erheblich sind, dem Versicherer anzuzeigen. Erheblich sind jene Gefahrumstände, die geeignet sind, auf den Entschluß des Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bestim- mungen abzuschließen, einen Einfluß auszuüben. Ein Umstand, nach welchem der Versicherer ausdrücklich und in geschriebener Form gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. 13 [Seite 14] (2) Ist dieser Vorschrift zuwider die Anzeige eines erheblichen Umstandes unterblieben, so kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Das gleiche gilt, wenn die Anzeige eines erheblichen Umstandes deshalb unter- blieben ist, weil sich der Versicherungsnehmer der Kenntnis des Umstandes arglistig entzogen hat. (3) Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Umstand kannte. Er ist auch ausgeschlossen, wenn die Anzeige ohne Verschulden des Versicherungsnehmers unterblieben ist; hat jedoch der Versicherungsnehmer einen Umstand nicht angezeigt, nach dem der Versicherer nicht ausdrück- lich und genau umschrieben gefragt hat, so kann dieser vom Vertrag nur dann zurücktreten, wenn die Anzei- ge vorsätzlich oder grob fahrlässig unterblieben ist. § 17 (1) Der Versicherer kann vom Vertrag auch dann zurücktreten, wenn über einen erheblich Umstand eine unrich- tige Anzeige gemacht worden ist. (2) Der Rücktritt ist ausgeschlossen, wenn die Unrichtigkeit dem Versicherer bekannt war oder die Anzeige ohne Verschulden des Versicherungsnehmers unrichtig gemacht worden ist. § 18 Hatte der Versicherungsnehmer die Gefahrenumstände an Hand von vom Versicherer in geschriebener Form gestellter Fragen anzuzeigen, so kann der Versicherer wegen unterbliebener Anzeige eines Umstandes, nach dem nicht ausdrücklich und genau umschrieben gefragt worden ist, nur im Falle arglistiger Verschweigung zurücktreten. § 19 Wird der Vertrag von einem Bevollmächtigten oder von einem Vertreter ohne Vertretungsmacht abgeschlossen, so kommt für das Rücktrittsrecht des Versicherers nicht nur die Kenntnis und die Arglist des Vertreters, sondern auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers in Betracht. Der Versicherungsnehmer kann sich darauf, daß die Anzeige eines erheblichen Umstandes ohne Verschulden unterblieben oder unrichtig gemacht ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch ihm selbst ein Verschulden zur Last fällt. § 20 (1) Der Rücktritt ist nur innerhalb eines Monates zulässig. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, in welchem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt. (2) Der Rücktritt ist gegenüber dem Versicherungsnehmer zu erklären. Im Falle des Rücktrittes sind, soweit die- ses Bundesgesetz nicht in Ansehung der Prämie etwas anderes bestimmt, beide Teile verpflichtet, einander die empfangenen Leistungen zurückzugewähren; eine Geldsumme ist von dem Zeitpunkt des Empfanges an zu verzinsen. § 21 Tritt der Versicherer zurück, nachdem der Versicherungsfall eingetreten ist, so bleibt seine Verpflichtung zur Lei- stung gleichwohl bestehen, wenn der Umstand, in Ansehung dessen die Anzeigepflicht verletzt ist, keinen Einfluß auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder soweit er keinen Einfluß auf den Umfang der Leistung des Versiche- rers gehabt hat. § 22 Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung über Gefahrumstände anzufechten, bleibt unberührt. § 38 (1) Ist die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen nach dem Abschluß des Versicherungsvertrags und nach der Aufforderung zur Prämienzahlung nicht gezahlt, so ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruch auf die Prä- mie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend gemacht wird. (2) Ist die erste oder einmalige Prämie zur Zeit des Eintritts des Versicherungsfalls und nach Ablauf der Frist des Abs. 1 noch nicht gezahlt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, daß der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie ohne sein Verschulden verhindert war. (3) Die Aufforderung zur Prämienzahlung hat die im Abs. 1 und 2 vorgesehenen Rechtsfolgen nur, wenn der Ver- sicherer den Versicherungsnehmer dabei auf diese hingewiesen hat. (4) Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 und 2 nicht aus. 14 [Seite 15] § 39 (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, so kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten schriftlich eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen bestimmen; zur Unterzeichnung genügt eine Nachbildung der eigenhändigen Unterschrift. Dabei sind die Rechtsfolgen anzugeben, die nach Abs. 2 und 3 mit dem Ablauf der Frist verbunden sind. Eine Fristbestimmung, ohne Beachtung dieser Vor- schriften, ist unwirksam. (2) Tritt der Versicherungsfall nach dem Ablauf der Frist ein und ist der Versicherungsnehmer zur Zeit des Eintrit- tes mit der Zahlung der Folgeprämie im Verzug, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, daß der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung ohne sein Verschulden verhindert war. (3) Der Versicherer kann nach dem Ablauf der Frist das Versicherungsverhältnis ohne Einhaltung einer Kündi- gungsfrist kündigen, wenn der Versicherungsnehmer mit der Zahlung im Verzug ist. Die Kündigung kann bereits mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, daß sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer in diesem Zeitpunkt mit der Zahlung im Verzug ist; darauf ist der Versiche- rungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich aufmerksam zu machen. Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monates nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monates nach dem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung nachholt, sofern nicht der Versicherungsfall bereits eingetreten ist. (4) Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 bis 3 nicht aus. § 39a Ist der Versicherungsnehmer bloß mit nicht mehr als 10 vH der Jahresprämie, höchstens aber mit 60 Euro im Ver- zug, so tritt eine im § 38 oder § 39 vorgesehene Leistungsfreiheit des Versicherers nicht ein. 15 [Seite 16] SAP 26456 12.24 DVR 0603589