Muki Zusatzkrankenversicherung Sonderklasse Exklusiv Wahlarzt Ambulant Standard Medium: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Wahlarzt Ambulant Standard Besondere Versicherungsbedingungen (BVB) für die Krankenkostenversicherung Wahlarzt Ambulant Standard mit Wertsicherung (Fassung 07/2026) Tarifbestimmungen und Leistungen (Kostenvergütungsbeträge inkl. MwSt.) Wird nachfolgend in den Tarifbedingungen nicht ausdrücklich L.1.1. Heilbehandlungen Abweichendes bestimmt, finden auf alle Versicherungsver- Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifes sind nachfolgend träge nach dem gegenständlichen Tarif die Allgemeinen Ver- angeführte Verfahren und Behandlungen, von denen eine heil- sicherungsbedingungen für die Krankenkosten- und Kranken- same Wirkung auf den Patienten ausgehen soll, sofern diese haustagegeldversicherung (AVB 2005) Anwendung. von zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Ärzten Voraussetzung für den Abschluss eines Versicherungsvertra- verordnet und von diesen oder für die jeweilige Therapieform ges nach dem gegenständlichen Tarif ist, dass jede versi- ausgebildeten und in Österreich zugelassenen Fachkräften cherte Person in Österreich gesetzlich pflichtversichert ist vorgenommen werden. und ihr Hauptwohnsitz in Österreich liegt. Der Versicherer er- setzt nach Maßgabe der gegenständlichen Tarifbedingungen a) Ambulante ärztliche Behandlung nachgewiesene Aufwendungen für medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung auf Grund von Krankheit, Unfall b) Hebammenhilfe oder Schwangerschaft im nachfolgend umschriebenen Um- c) Vorsorgeuntersuchungen fang. Abweichend zu den Allgemeinen Versicherungsbedin- d) Diagnostik und Therapie gungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldver- sicherung (AVB 2005) beschränkt sich der Versicherungs- - mit Röntgen, Radium, Ultraschall, MRT oder Isotopen schutz auf Österreich. - Bestrahlungen Wartezeiten e) Traditionelle Chinesische Medizin Die allgemeine Wartezeit von drei Monaten im Sinne der AVB (nur Behandlung, keine Arzneimittel) 2005 entfällt. Die besondere Wartezeit beträgt für Entbindun- f) Reittherapie gen, Fehlgeburten, Schwangerschaftsuntersuchungen und - - Hippotherapie erkrankungen und deren Folgen neun Monate, für psychothe- rapeutische Heilbehandlungen acht Monate. - Heilpädagogisches Reiten - Ergotherapie mit Pferd L. Leistungen g) Akupunktur L.1. Voraussetzungen und allgemeine Höchstsätze h) Homöopathie Leistungen nach dem gegenständlichen Tarif werden bis zu i) Behandlungen im Rahmen der Physikalischen Therapie nachfolgend bezeichneten jährlichen Höchstsätzen vergütet: - Bewegungstherapie • Wahlarzt Ambulant Medium Standard (WA MS 26)€ 1.680,00 - Chirotherapie • Wahlarzt Ambulant Large Standard (WA LS 26) € 4.119,00 - Elektrotherapie Grundlage der Erstattung für die Tarife Wahlarzt Medium - Höhlentherapie Standard und Wahlarzt Large Standard ist die saldierte Ab- - Inhalationstherapie rechnung des Trägers der gesetzlichen Pflichtversicherung - Kohlensäurebäder (vgl. § 7 Abs. 1 AVB 2005). Der Versicherungsnehmende ist verpflichtet, die eingereichten Kosten zunächst bei der ge- - Osteopathie setzlichen Pflichtversicherung zur Erstattung geltend zu ma- - Thermotherapie chen. Leistungen aus der Wahlarztversicherung werden erst nach Vorlage des Erstattungsbescheids bzw. der saldierten - Traktionsbehandlung Abrechnung der gesetzlichen Pflichtversicherung erbracht. - Heilgymnastik Jene Kosten, die über die vom gesetzlichen Sozialversiche- - Cranio-Sacrale-Therapie rungsträger erstattete Höhe hinausgehen, werden je Leis- tungsposition zu 80 % und maximal bis zum tariflichen - Shiatsu-Behandlung Höchstsatz pro Versicherungsjahr ersetzt. j) Behandlungen im Rahmen der Ergotherapie Erbringt der gesetzliche Sozialversicherungsträger für eine eingereichte Leistungsposition keine Erstattung, werden 80 - Motorisch-funktionelle Behandlung % des Rechnungsbetrages je Leistungsposition bis zum tarif- - Sensomotorisch-perzeptive Behandlung lichen Höchstsatz pro Versicherungsjahr ersetzt. k) Logopädie Unter den Versicherungsschutz fallen Aufwendungen für: - Stimmtherapie 07/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m 1 [Seite 2] - Sprechtherapie L.2. Leistungen für Sehbehelfe - Sprachtherapie Die Kosten für Sehbehelfe (Brillen und Kontaktlinsen) und La- ser/Lasikbehandlungen werden gemäß den unter Pkt. L.1. ge- Für die in i) bis k) genannten Heilbehandlungen werden ins- nannten Voraussetzungen und allgemeinen Höchstsätzen und maximal bis zu jenem besonderen Höchstsatz pro zwei Versi- gesamt gemäß den unter Pkt. L.1. genannten Voraussetzun- cherungsjahre erbracht, der sich aus der jeweiligen Tarifvari- gen und allgemeinen Höchstsätzen und maximal bis zu jenem besonderen Höchstsatz pro Versicherungsjahr erbracht, der ante ergibt: sich aus der jeweiligen Tarifvariante ergibt: • Wahlarzt Ambulant Medium Standard (WA MS 26) € 488,00 • Wahlarzt Ambulant Large Standard (WA LS 26) € 796,00 • Wahlarzt Ambulant Medium Standard (WA MS 26) € 488,00 • Wahlarzt Ambulant Large Standard (WA LS 26) € 796,00 L.3. Leistungen für psychotherapeutische Heilbehandlungen L.1.2. Ambulante Operationen Die Kosten für ärztlich verordnete psychotherapeutische Heil- Aufwendungen gemäß Operationsgruppen-Verzeichnis der behandlung durch niedergelassene approbierte Fachärzte für Psychotherapie, psychotherapeutische Medizin oder Kinder- privaten Krankenversicherungen für medizinisch notwendige ambulante Operationen werden jährlich im Rahmen des Pkt. und Jugendpsychotherapie werden gemäß den unter Pkt. L.1. genannten Voraussetzungen und allgemeinen Höchstsätzen L.1. bis zu nachfolgend angeführten Höchstsätzen für die je- und maximal bis zu jenem besonderen Höchstsatz pro Versi- weilige Operationsgruppe ersetzt. cherungsjahr erbracht, der sich aus der jeweiligen Tarifvari- ante ergibt: Medium Standard Large Standard Operationsgruppe I/II € 309,00 € 488,00 • Wahlarzt Ambulant Medium Standard (WA MS 26) € 488,00 Operationsgruppe III/IV € 763,00 € 1.271,00 Operationsgruppe ab V € 1.166,00 € 2.158,00 • Wahlarzt Ambulant Large Standard (WA LS 26) € 796,00 L.1.3. Arzneimittel, Verbandmittel, homöopathische Mittel, Leistungsausschlüsse: Bachblüten, Rezeptgebühren und Impfstoffe Keine Leistungen werden erbracht für zahnmedizinische und Kosten für Arzneimittel werden nur ersetzt, wenn diese im kieferorthopädische Behandlungen, Reiseimpfstoffe, medizi- Sinne des österreichischen Arzneimittelgesetzes behördlich nisch nicht indizierten Schwangerschaftsabbruch, Heilmassa- registriert sind. gen sowie für bloße Nahrungsergänzungs-, Stärkungs- oder Kosten für Impfstoffe werden nur ersetzt, wenn sie den öster- Anregungsmittel, Arzneimittel der TCM und Mittel, deren Zu- reichischen Impfempfehlungen des jeweils für Gesundheit zu- sammensetzung nicht preisgegeben wird. Außerdem sind ständigen Bundesministeriums entsprechen und es sich da- Aufwendungen für Badezusätze, Desinfektionsmittel, Kosme- bei um keine Reiseimpfstoffe handelt. tika oder rein kosmetische Maßnahmen, empfängnisverhü- Die Kosten für die in Pkt. L.1.3. genannten Mittel, Rezeptge- tende Mittel, Brunnenkuren, Heilwässer, nicht notwendige bühren und Impfstoffe werden gemäß den unter Pkt. L.1. ge- oder unangemessene Gegenstände oder Gegenstände von nannten Voraussetzungen und allgemeinen Höchstsätzen und geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen sowie maximal bis zu jenem besonderen Höchstsatz pro Versiche- sonstige bloße Gebrauchsgegenstände und zur Körper- und rungsjahr erbracht, der sich aus der jeweiligen Tarifvariante Krankenpflege dienende Apparate und Behelfe, die Beschaf- ergibt: fung oder Miete aller Arten von Heilapparaten, Trainings- und Selbsttherapiegeräten sowie sanitären und medizinischen Be- • Wahlarzt Ambulant Medium Standard (WA MS 26) € 266,00 darfsartikeln sowie Diagnosegeräte nicht erstattungsfähig. • Wahlarzt Ambulant Large Standard (WA LS 26) € 385,00 Auch Kosten für Hin- und Rückfahrten zum Arzt oder zur am- L.1.4. Nachfolgend angeführte ärztlich verordnete Hilfs- bulanten Behandlung im Krankenhaus sowie Reinigungs- und mittel (Heilbehelfe) Pflegemittel für Sehbehelfe oder Ladegeräte für elektrische Geräte werden nicht übernommen. Allfällige weitere Leis- Arm- und Beinprothesen tungsausschlüsse, Leistungseinschränkungen oder Mäßi- Badelifte gungsrechte des Versicherers nach Maßgabe der Allgemei- nen Versicherungsbedingungen für die Krankenkosten- und Bandagen Krankenkostentagegeldversicherung (AVB 2005) bleiben auf- Bauchmieder recht. Bruchbänder E. Ergänzungsbestimmungen Gehhilfen, Krankenfahrstühle, Rollstühle Gummistrümpfe, Stützstrümpfe Leistungs- und Prämienanpassungen Hörgeräte, Sprechgeräte Der Versicherer verpflichtet sich, die Leistungen und Prämien Leibbinden bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen gem. § Milbenschutzbezüge 178f. VersVG (vgl. § 18. AVB 2005) so weit anzupassen, wie dies erforderlich ist, um dem Versicherungsnehmer (Versi- Nacht- und Übungsschienen cherten, Mitversicherten) den Versicherungsschutz in seinem Orthopädische Korsette vollen Umfang zu erhalten. Orthopädische Schuheinlagen Höchstbeitrittsalter Perücken Das Höchstalter für den Vertragsabschluss ist das vollendete Spezial- und Pflegebetten 70. Lebensjahr. Spreizhosen, -schalen und -wagenaufsätze Stützapparate Satz- und Druckfehler vorbehalten. 2

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB 2005 – Fassung 07/2026) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind Bestandteil des einzelnen Versicherungsvertrages INHALTSVERZEICHNIS Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes §2 Abschluss des Versicherungsvertrages §3 Beginn des Versicherungsschutzes §4 Wartezeiten §5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen C) Gemeinsame Bestimmungen D) Besondere Bestimmungen §6 Einschränkung des Versicherungsschutzes §7 Auszahlung der Versicherungsleistungen §8 Ruhen des Versicherungsschutzes §9 Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers § 10 A) Prämien und Gebühren B) Zahlungsverzug und dessen Folgen § 11 Obliegenheiten A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten während des Bestehens des Versicherungsvertrages D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Bestehens des Versicherungsvertrages § 12 Ansprüche gegen Dritte Ende des Versicherungsvertrages § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 14 Kündigung durch den Versicherer § 15 Sonstige Beendigungsgründe A) Einzelversicherung B) Gruppenversicherung Sonstige Bestimmungen § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und Prämienanpassung 07/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken-unfall@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m [Seite 2] Der Versicherungsschutz wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine Ver- schlechterung zu verhindern. § 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungs- schutzes 4. Krankheit ist ein nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft anomaler körperlicher oder geistiger 1. Der Versicherte (Mitversicherte) hat im Versicherungsfall An- Zustand. spruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der gewählten Tarife (nach Maßgabe der jeweils einschlägigen Besonderen Versiche- 5. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötz- rungsbedingungen – BVB). Ist die Person des Versicherten (Mit- lich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereig- versicherten) von der des Versicherungsnehmers verschieden, nis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. so kann in der Krankenhaustagegeld- oder Krankengeldversiche- rung vereinbart werden, dass der Anspruch auf die Versiche- 6. Versichert können nur gesunde Personen werden, die in Öster- rungsleistung dem Versicherungsnehmer zusteht, wenn die dem reich ihren ordentlichen Wohnsitz haben. Andere Personen kön- Versicherungsnehmer durch den Versicherungsfall des Versi- nen nur auf Grund besonderer Vereinbarungen versichert wer- cherten (Mitversicherten) entstehenden Vermögensnachteile ab- den. gedeckt werden sollen. 7. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Versicherungsfälle 2.1. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- auf der ganzen Erde, falls die Besonderen Versicherungsbedin- lung des Versicherten (Mitversicherten) wegen Krankheit und gungen (BVB) der einzelnen Tarife keine Einschränkung dieses Unfallsfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehand- örtlichen Geltungsbereiches vorsehen. lung, er endet, wenn nach medizinischem Befund die Notwen- digkeit der Heilbehandlung nicht mehr besteht. Muss die Heilbe- 8. Außerhalb Europas ist der Versicherungsschutz auf max. 1 Mo- handlung auf eine Krankheit oder auf Unfallsfolgen ausgedehnt nat begrenzt. werden, die mit der (den) bisher behandelten nicht in ursächli- chem Zusammenhang stehen, so entsteht ein neuer Versiche- § 2 Abschluss des Versicherungsvertrages rungsfall. 1. Versicherungsnehmer kann nur eine Person sein, die in Öster- 2.2. Als Versicherungsfall gelten ferner die Schwangerschaft und reich ihren ordentlichen Wohnsitz hat, sofern nicht eine andere Entbindung einschließlich damit im Zusammenhang stehender Vereinbarung getroffen wird. Heilbehandlungen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten. 2. Der Antragsteller ist sechs Wochen an seinen Antrag gebunden, 2.3. Als Versicherungsfall gelten auch, wenn der jeweilige Tarif nach sofern nicht eine längere Frist vereinbart wurde. Die Frist beginnt Maßgabe der Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB mit dem Tag der Antragstellung bzw. mit der Absendung des An- Leistungen hiefür vorsieht: trages. - der Tod - der Unfall 3. Die Annahme des Antrages kann auch von einer ärztlichen Un- - die Kurbehandlung, der Kur- oder Erholungsaufenthalt tersuchung oder von der Beibringung eines ärztlichen Zeugnis- - der Heilstättenaufenthalt ses abhängig gemacht werden. Die Kosten dafür trägt der An- - die Zahnbehandlung und der Zahnersatz sowie Zahn und Kie- tragsteller. ferregulierungen - die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfallsfolgen 4. Über die Antragsannahme (Beitrittsannahme) entscheidet die - der Krankenhausaufenthalt einer Begleitperson Geschäftsleitung des Versicherers. Anträge (Beitritte) können ohne Angabe von Gründen abgelehnt werden. Die Entscheidung In solchen Fällen sind die Bestimmungen der §§ 4 (3) und 5 D anzu- ist dem Antragsteller schriftlich mitzuteilen. Mit der Zustellung wenden. (Aushändigung) des Versicherungsscheines oder einer schriftli- chen Annahmeerklärung ist der Versicherungsvertrag abge- 2.4. Als Versicherungsfall gelten nicht: schlossen. Vor Abschluss des Vertrages (Beitritt zur Gruppen- - kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Fol- versicherung) besteht kein Versicherungsschutz. gen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Un- fallsfolgen dienen; 5. Sonderbestimmungen für die Versicherung neugebore- - Zahnimplantationen sowie die damit im ursächlichen Zusam- ner Kinder menhang stehenden Maßnahmen und Folgen, soweit diese Bei neugeborenen Kindern verzichtet der Versicherer in der nicht der Beseitigung von Unfallsfolgen dienen; Krankheitskostenversicherung unter folgenden Voraussetzungen - nicht ärztliche Hauspflege sowie Maßnahmen der Geriatrie, auf das Recht der Ablehnung gemäß § 2 Abs. 4: der Rehabilitation (sofern der Tarif hiefür nicht Leistungen vor- sieht) und der Heilpädagogik; 5.1. Ein Elternteil muss seit mindestens 6 Monaten nach einem Tarif - alle Formen der künstlichen Befruchtung versichert sein, der dem Versicherungsschutz entspricht, wel- (z. B. Invitrofertilisation, Insemination) sowie die damit im ur- cher für das Kind beantragt wurde. sächlichen Zusammenhang stehenden Maßnahmen und Fol- gen. 5.2. Die Mitversicherung eines Kindes muss innerhalb von zwei Mo- naten nach der Geburt mit Wirkung ab dem Geburtsmonat be- 3. Heilbehandlung im Sinne des § 1 Pkt. 2.1. ist eine medizinische antragt werden. Behandlung, die nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft als geeignet erscheint, die Gesundheit 2 [Seite 3] 5.3. Wenn schon Kinder vorhanden sind, müssen alle im gemeinsa- 3.1. Für Schwangerschaften, Entbindungen und damit im Zusam- men Haushalt lebenden Kinder unter 19 Jahre im Anschluss an menhang stehende Heilbehandlungen und Untersuchungen so- die Versicherung der Eltern schon versichert sein. wie für Fehlgeburten besteht Versicherungsschutz erst nach Ab- lauf einer besonderen Wartezeit von 9 Monaten. 5.4. Wenn eine für zusätzliche Aufwendungen zu den Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherung abgeschlossene Krankheitskos- 3.2. Ein Sterbegeld gelangt nach Tod ab dem zweiten Versicherungs- ten- oder Krankenhaus-Tagegeldversicherung für den Versiche- jahr zur Auszahlung. Wurde die Versicherung erst nach Vollen- rungsnehmer besteht, verpflichtet sich der Versicherer, dessen dung des 50. Lebensjahres abgeschlossen, besteht kein An- neugeborenes Kind innerhalb zwei Monaten ab Geburt ohne spruch auf Sterbegeld. Wartezeiten zu versichern. Der Versicherungsschutz hat den gleichen Umfang wie der des 3.3. Für Zahnbehandlungen, Zahnersatz und Kieferorthopädie wer- Versicherungsnehmers. Bedeutet das Kind aber ein erhöhtes Ri- den Leistungen erbracht, wenn die Behandlung nach Ablauf ei- siko, so kann der Versicherer einen angemessenen Prämienzu- ner besonderen Wartezeit von 6 Monaten begonnen hat. schlag verlangen und/oder bestimmte Leistungen vom Versiche- rungsschutz ausschließen. 3.4. Werden Krankheiten oder Unfallsfolgen in den Versicherungs- schutz eingeschlossen, die sowohl dem Versicherungsnehmer, § 3 Beginn des Versicherungsschutzes dem Versicherten und Mitversicherten als auch dem Versicherer zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bekannt sind, besteht Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Versiche- Anspruch auf Leistungen erst nach Ablauf einer besonderen rungsvertrages (und Annahme des Beitritts bei der Gruppenver- Wartezeit von höchstens 3 Jahren. Das Gleiche gilt für Krankhei- sicherung), nicht vor Ablauf der Wartezeiten und nicht vor dem ten und Unfallsfolgen, die in der Wartezeit erstmalig behandelt im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs- werden und auf die die Voraussetzungen des § 3 nicht zutreffen. beginn). Liegen die Voraussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht bei Wird die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen Übertritt in eine höhere Tarifklasse der Anspruch auf höheren nach Abschluss des Vertrages (Beitritts zur Gruppenversiche- Versicherungsschutz nur für solche Versicherungsfälle, die nach rung) und nach Aufforderung zur Prämienzahlung bezahlt, so be- neuerlichem Ablauf der Wartezeiten eintreten. ginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Datum. 4. Wird eine Krankheitskostenversicherung nachweislich innerhalb Tritt eine Erkrankung, die einen Versicherungsfall auslöst, vor Ab- eines Monats nach Beendigung einer Pflichtversicherung in un- lauf der Wartezeit ein, so ist der Versicherer zur Leistung nur mittelbarem Anschluss an diese abgeschlossen, so wird deren dann verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte, Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet; dies gilt sinn- Mitversicherte) beweist, dass die Krankheit nicht vor Vertragsab- gemäß auch für gegenüber einem Träger der gesetzlichen schluss erkennbar wurde bzw. die Schwangerschaft erst nach Pflichtversicherung bisher Anspruchsberechtigte. Liegen die Vo- diesem Zeitpunkt begonnen hat. raussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht für stationäre Heil- behandlungen innerhalb der Wartezeit Versicherungsschutz § 4 Wartezeiten höchstens im Ausmaß der Leistung aus der Pflichtversicherung. Für Entbindungen und deren Folgen besteht Versicherungs- 1. Die Wartezeiten werden ab Versicherungsbeginn gerechnet. schutz erst nach Ablauf der im Abs. (3) genannten Wartezeiten. Die Voraussetzungen für die Anrechnung der Pflichtversicherung 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate, in der Gruppenver- sind dem Versicherer durch geeignete Belege nachzuweisen. sicherung 1 Monat. § 5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes Sie entfällt: 2.1. bei Unfällen, ausgenommen Bauch- oder Unterleibsbrüche, die 1. Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus durch einen Unfall verschlechtert wurden; dem Tarif (den Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) und dem Versicherungsschein. Soweit dort Leistungen für am- 2.2. bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, bulante und/oder stationäre Heilbehandlungen vorgesehen sind, Windpocken (Varicellen), Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, gelten folgende Bestimmungen: Mumps, spinale Kinderlähmung, Meningitis, Ruhr, Paratyphus, Flecktyphus (Fleckfieber), Typhus, Cholera, Pocken, Rückfallfie- A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen ber, Malaria, Milzbrand, Rotlauf, Gelbfieber, Pest, Tularämie, Psit- takose; 2. Der Versicherte (Mitversicherte) hat freie Wahl unter den nieder- gelassenen, zur selbstständigen Ausübung des ärztlichen Beru- 2.3. bei Mitversicherung von Ehegatten und neugeborenen Kindern fes zugelassenen Ärzten und Dentisten. Bei medizinischer Not- für Leistungen im Ausmaß der bestehenden Versicherung wendigkeit werden während eines Versicherungsfalles auch die - wenn die Versicherung mindestens 6 Monate bestanden hat Kosten der Beiziehung mehrerer Ärzte erstattet. und - wenn die Mitversicherung innerhalb 2 Monaten nach der Ehe- 3. Die Kosten der ärztlichen Hausbesuche werden nur dann vergü- schließung oder nach der Geburt beantragt wird. tet, wenn der Zustand des Versicherten (Mitversicherten) das Aufsuchen des Arztes nicht gestattet; ansonsten wird nur Ent- 3. Besondere Wartezeiten werden für folgende Versicherungsfälle schädigung für Ordinationen geleistet. vorgeschrieben, sofern die Besonderen Versicherungsbedingun- gen (BVB) Leistungen hiefür vorsehen: 4. Wegegebühren des Arztes werden erstattet, wenn am Wohnort des Versicherten (Mitversicherten) kein Arzt ansässig ist; nicht 3 [Seite 4] erstattet werden die Kosten für Fahrten des Versicherten (Mit- - in denen neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabili- versicherten) zu einem Arzt. tationsmaßnahmen oder Kurbehandlungen durchgeführt werden; 5. Bei Eigenbehandlung, Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder - in denen auch Rekonvaleszente oder Pflegefälle aufgenom- Kinder des Versicherten (Mitversicherten) werden nur die nach- men werden; gewiesenen Sachkosten erstattet. - in denen neben stationären Heilbehandlungen auch Lang- zeitbehandlungen durchgeführt werden; 6. Die Kosten ärztlich verordneter physikotherapeutischer Heilbe- - in privaten Krankenanstalten außerhalb Österreichs. handlung werden erstattet, wenn sie durch einen Arzt oder einen zur freiberuflichen Ausübung dieser Dienste Berechtigten durch- 10. Für Aufenthalte in den nachfolgend genannten Gesundheitsein- geführt wurde. richtungen bzw. entsprechenden Abteilungen aller Krankenan- Zusätzliche Kosten für Ordinationen oder Hausbesuche werden stalten besteht ein Leistungsanspruch ausschließlich auf Ersatz hierbei nicht vergütet. der Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Behand- lung im tariflichen Ausmaß und auch dieser nur, wenn der Versi- 7. Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise: cherer die Leistung vor Behandlungsbeginn in geschriebener Brillen, Kontaktlinsen, Bruchbänder, Gliederprothesen, Hörappa- Form zugesagt hat. rate, orthopädische Korsette, orthopädische Schuheinlagen und Ein Krankenhaustagegeld oder Krankenhaus-Ersatztagegeld die orthopädische Ausstattung von Schuhen, Bandagen und wird in keinem Fall gewährt: Bauchmieder. - in psychiatrischen Fachkliniken und -abteilungen, Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise jedoch nicht: - in Einrichtungen, die vorrangig auf Rehabilitationsmaßnah- Irrigatoren, Inhalationsapparate, Eisbeutel, Heizkissen, Fieber- men ausgerichtet sind und in entsprechenden Rehabilitati- thermometer, Zahnspangen und Aufbissschienen sowie alle onsabteilungen, unabhängig davon, in welcher Krankenan- sonst zur Körper- und Krankenpflege dienenden Apparate und stalt diese Abteilung eingerichtet ist. Behelfe. Hat der Versicherer für Heilbehelfe Kostenersatz geleis- tet, so besteht ein neuerlicher Anspruch auf Leistungen erst nach 11. Für Aufenthalte in den nachstehend angeführten Anstalten (oder Ablauf der üblichen Nutzungsdauer, sofern nicht zu einem frühe- Abteilungen von Anstalten) besteht kein Versicherungsschutz: ren Zeitpunkt aus medizinischen Gründen eine Neuanschaffung - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für Alkohol- notwendig ist. und Drogenabhängige; - in Sanitätseinrichtungen des Bundesheeres; B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen - in Inquisitenspitälern (oder Inquisitenabteilungen); - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für geistig ab- 8. Stationäre Heilbehandlung im Sinne dieser Versicherungsbedin- norme Rechtsbrecher; gungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch - in selbständigen Ambulatorien (wenn die durchzuführende notwendigen stationären Aufenthaltes in sanitätsbehördlich ge- Untersuchung oder Behandlung eine kurzfristige Unterbrin- nehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenan- gung erforderlich macht); stalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, - in Kuranstalten, Erholungs-, Diät- und Genesungsheimen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglich- sowie Gesundheitszentren; keiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten - in Krankenanstalten für chronisch Kranke; Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die - in Abteilungen für chronisch Kranke aller Krankenanstalten; Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet - in Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hinfälligkeit oder man- sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Auf- gels häuslicher Pflege; enthalt, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von - in Abteilungen von Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hin- mindestens 24 Stunden erfordert. Erfolgt eine Entlassung am fälligkeit oder mangels häuslicher Pflege; Kalendertag nach der Aufnahme, dann gilt der Aufenthalt jeden- - in Tag- und Nachtkliniken. falls als stationär. Stationäre Aufenthalte für Zahnbehandlung und Zahnersatz, so- 12. Der Versicherer kann sich auf seine Leistungsfreiheit nach Abs. wie zahn- und kieferchirurgische Eingriffe gelten nur dann als me- (9) bis (11) insoweit und so lange nicht berufen, als die Dring- dizinisch notwendig, wenn eine ambulante Heilbehandlung aus lichkeit der stationären Heilbehandlung das Aufsuchen einer medizinischen Gründen nicht möglich ist. Krankenanstalt im Sinne des Abs. (8) bzw. die Einholung einer vor Beginn der Behandlung erforderlichen Zusage in geschrie- Als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbe- bener Form nach Abs. (9) und (10) nicht zulässt. sondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege Ein Krankenhaustagegeld (Krankenhaus-Ersatztagegeld) bei oder sonstigen persönlichen Verhältnissen des Versicherten Aufenthalten in Krankenanstalten oder Abteilungen aller Kran- (Mitversicherten) begründet ist. kenanstalten gemäß § 5 (10) wird jedoch auch im Falle der Dringlichkeit nicht geleistet. 9. Für eine stationäre Heilbehandlung im Sinne des Abs. (8) wer- den in den nachstehend angeführten Krankenanstalten (oder Ab- 13. Bei einer medizinisch notwendigen Überführung in ein Kranken- teilungen aller Krankenanstalten) Leistungen nur insoweit er- haus zu stationärer Heilbehandlung und bei einem notwendigen bracht, als der Versicherer diese vor Beginn in geschriebener Heimtransport werden die Kosten nur für Krankenwagen, Bahn Form zugesagt hat: oder Autotaxi ersetzt. In Krankenanstalten (oder Abteilungen aller Krankenanstalten): C) Gemeinsame Bestimmungen - die nicht ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten; 14. Als Operationskosten gelten das Honorar des Operateurs, des Anästhesisten, der bei der Operation assistierenden Ärzte und 4 [Seite 5] die Kosten des Pflegepersonals für die Operation einschließlich Voraussetzung für die Auszahlung des Krankengeldes ist die Vor- und Nachbehandlung sowie die gesondert in Rechnung ge- Vorlage einer von der zuständigen Krankenkasse ausgestellten stellten Sachkosten. Bestätigung über Art und Dauer der Erkrankung. Für einen fort- Bei gleichzeitiger Ausführung mehrerer Operationen wird die am laufenden Krankenstand wird das Krankengeld nur einmal bis höchsten einzustufende tariflich voll, jede weitere in verschiede- zum tariflichen Höchstausmaß ausbezahlt. Ein neuerlicher Kran- nen Operationsfeldern mit höchstens 50 %, im gleichen Opera- kenstand gilt als gegeben, wenn zwischen dem Abschluss des tionsfeld mit höchstens 25 % des tariflichen Ausmaßes vergütet. ersten Krankenstandes und dem neuerlichen Krankenstand eine Die Vergütung beträgt jedoch maximal das Doppelte des Satzes mindestens 6 Wochen dauernde Dienstleistung liegt. für die höchst einzustufende Operation. 21. Begleitperson 15. Als Kosten der Strahlentherapie gelten das Honorar des behan- In Tarifen (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB), in delnden Arztes und der notwendigen Assistenz, die Kosten für denen Leistungen für diesen Versicherungsfall vorgesehen sind, Benützung von Geräten, für strahlendes Material und sonstigen werden bei stationärem Krankenhausaufenthalt eines mitversi- Sachaufwand sowie alle Nebenkosten. cherten Kindes bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zusätzlich die Kosten des Krankenhausaufenthaltes für eine Begleitperson 16. Die Kosten der im Rahmen einer Heilbehandlung verordneten übernommen, wenn sowohl die Begleitperson als auch das Kind und aus einer Apotheke bezogenen Arzneimittel werden ersetzt. nach einem Tarif für die Sonderklasse (letzte Anpassungsstufe) Nicht erstattet werden die Kosten für Heil- und Mineralwässer, versichert sind und Versicherungsschutz besteht. Bei direkter Medizinweine, Nähr- und Stärkungsmittel, geriatrische Mittel, To- Verrechnung mit unseren Vertragskrankenhäusern werden die nika, kosmetische Mittel und alle nicht in Österreich oder einem vollen Verpflegungskosten vergütet. Ansonsten wird höchstens Mitgliedstaat der Europäischen Union registrierten Heilmittel. das tägliche Krankenhaus-Ersatztagegeld für Erwachsene, das im Kosten deckenden Tarif für das Kind vorgesehen ist, bezahlt. D) Besondere Bestimmungen 22. Sterbegeld 17. Schwangerschaft und Entbindung Ein Sterbegeld wird an den Überbringer des letzten gültigen Ver- Im Versicherungsfall der Schwangerschaft und Entbindung, ein- sicherungsscheines und der Sterbeurkunde ausbezahlt. schließlich damit im Zusammenhang stehender Heilbehandlun- gen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten werden Leistun- § 6 Einschränkung des Versicherungsschutzes gen nur erbracht, wenn die versicherte weibliche Person das 19. Lebensjahr vollendet hat. 1. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- Besteht auf Grund der tariflichen Bestimmungen Anspruch auf gen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben. Geburtskostenbeihilfe, so ist dadurch ein 10-tägiger stationärer Krankenhausaufenthalt abgegolten. 2. Krankheiten und Unfallsfolgen, die vor Versicherungsbeginn ent- standen sind, aber erst nach Versicherungsbeginn zu einer Heil- 18. Unfallsentschädigung behandlung führen, sind nur nach Maßgabe des § 11 in den Ver- Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus sicherungsschutz einbezogen. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Einzelunfall- Der Versicherer kann von den Bestimmungen des § 11 Pkt. A versicherung ohne Progressivitätsregelung in der jeweils zum und B Abs. (1) bis (6) keinen Gebrauch machen, wenn seit Ab- Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages (Bei- schluss des Vertrages mindestens 3 Jahre verstrichen sind. tritts zur Gruppenversicherung) geltenden Fassung. Die für den Unfalltod vorgesehene Leistung wird an den Über- 3. Für Krankheiten und Unfallsfolgen, die während der Wartezeit (§ bringer des letzten gültigen Versicherungsscheines ausbezahlt. 4) erstmalig behandelt worden sind und auf die die Vorausset- Eine Unfallsentschädigung wird nur erbracht, wenn die Prämie zungen des § 3 nicht zutreffen, besteht bis zur Beendigung des für Erwachsene bezahlt wird. Versicherungsfalles, längstens bis 3 Jahre nach Abschluss (Bei- trittsbeginn), kein Versicherungsschutz, dasselbe gilt für Krank- 19. Kur- und Erholungskosten heiten und Unfallsfolgen, die mit diesen in einem unmittelbar ur- Im Versicherungsfall der Kurbehandlung oder des Kuraufenthal- sächlichen Zusammenhang stehen. tes werden Leistungen nach Maßgabe der Tarife (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) erbracht. 4. Krankheiten und Unfallfolgen gemäß Abs. (1) bis (3) können zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, besondere Wartezei- 20. Krankengeld ten) in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden. In Krankheitskostentarifen, in denen Leistungen hierfür vorgese- hen sind, wird bei Arbeitsunfähigkeit auf Grund von Krankheit 5. Kein Versicherungsschutz besteht und Unfallsfolgen an vollbeschäftigte Hauptversicherte in der - für die Heilbehandlung von Krankheiten und Folgen von Un- Sozialversicherung (Dienstnehmer), sofern sie sich während der fällen, die als Folge von Alkohol-, Suchtgift oder Medika- Dauer ihrer Erkrankung in häuslicher Pflege befinden, in der stän- mentenmissbrauch eintreten oder verschlechtert werden, digen Wohnung gepflegt und behandelt werden und auf Grund oder deren Heilbehandlung infolge Alkohol-, Suchtgift- oder der ordnungsgemäßen Krankmeldung bei der zuständigen Medikamentenmissbrauch erschwert wird, sowie für Entgif- Pflichtkrankenkasse im Krankenstand geführt werden, ein Kran- tungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen; kengeld für eine im Tarif vorgesehene Dauer der häuslichen Pflege bezahlt, nicht aber an mitversicherte Familienangehörige. - für Anhaltung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung; Krankengeld wird nicht bezahlt für die Dauer der Arbeitsunfähig- - Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die sich aus keit bei Aufenthalten im Krankenhaus oder in einer Heilstätte, bei dem Lenken oder Steuern von Land-, Luft- oder Wasser- Kur- und Erholungsaufenthalten, während des Bezugs einer fahrzeugen ergeben, wenn der Lenker, die nach österreichi- Rente (Pension) und während der Dauer der Stellenlosigkeit. schem Recht erforderliche Lenkerberechtigung nicht be- 5 [Seite 6] sitzt, und zwar auch dann, wenn das Fahrzeug auf Straßen 2. Der Versicherer darf den Überbringer von Belegen als zum Emp- ohne öffentlichen Verkehr gelenkt wird. fang der darauf entfallenden Versicherungsleistung berechtigt - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch ansehen. aktive Beteiligung an Unruhen, durch schuldhafte Beteili- gung an Schlägereien oder bei der Begehung einer gericht- 3. Die Belege gehen in das Eigentum des Versicherers über. lich strafbaren Handlung, die Vorsatz voraussetzt, entste- hen; 4. Der Versicherer darf nur solche Gebühren verlangen, die der Ab- geltung von Mehraufwendungen dienen, die durch das Verhalten - für Krankheiten und Unfälle und deren Folgen, die der Ver- des Versicherungsnehmers (Versicherten, Mitversicherten) ver- sicherungsnehmer oder der Versicherte (Mitversicherte) anlasst worden sind (z. B. Kosten für Übersetzungen). Sachver- hinsichtlich der eigenen Person vorsätzlich herbeigeführt haltsfeststellungskosten sowie Kosten für die Überweisung der haben. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte) die Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Krankheit oder den Unfall und deren Folgen hinsichtlich ei- Leistungen abgezogen werden. nes Versicherten (Mitversicherten) vorsätzlich herbeige- führt, bleibt die Leistungspflicht des Versicherers bestehen. 5. Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Der Schadenersatzanspruch des Versicherten (Mitversi- Devisenmittelkurs der Wiener Börse des letzten Behandlungsta- cherten) gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten) ges in Euro umgerechnet. geht in sinngemäßer Anwendung des § 67 VersVG auf den Versicherer über; 6. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne Zu- - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch stimmung des Versicherers weder verpfändet noch abgetreten Kriegsereignisse jeder Art, einschließlich Neutralitätsverlet- werden. Der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) zungen, entstehen; kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, wenn es sich um Gegenforderungen handelt, die im rechtlichen Zu- - für Geschlechtsumwandlungen oder -anpassungen, für die sammenhang mit seiner Forderung stehen und die gerichtlich keine medizinische Notwendigkeit besteht und die aus- festgestellt oder die vom Versicherer anerkannt worden sind. schließlich ästhetischen oder kosmetischen Zwecken die- nen. 7. Der Versicherungsnehmer (Versicherte) kann seine Forderung gegen eine Prämienforderung des Versicherers nicht aufrech- 6. Für die Heilbehandlung von Krankheiten, Unfällen und Unfallsfol- nen. gen, die vom Versicherungsnehmer bzw. vom Versicherten (Mit- versicherten) vor Abschluss des Versicherungsvertrages (vor An- 8. Der Versicherer ist von seiner Verpflichtung zur Leistung frei, nahme des Beitritts zur Gruppenversicherung) angegeben wur- wenn der Anspruch auf Leistung nicht innerhalb eines Jahres ge- den, kann der Versicherungsschutz nur durch ausdrückliche richtlich geltend gemacht wird. Die Frist beginnt erst, nachdem schriftliche Erklärung des Versicherers ausgeschlossen werden. der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer (Versi- cherten, Mitversicherten) den erhobenen Anspruch unter An- 7. Geht die Heilbehandlung über das notwendige Maß hinaus, so gabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolgen ist der Versicherer berechtigt, die Erstattung auf das angemes- schriftlich abgelehnt hat. Diese Ablehnung muss zumindest mit sene Ausmaß herabzusetzen. einer ihr zu Grunde gelegten Tatsache und gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmung begründet sein. 8. Der Versicherer kann in begründeten Fällen Behandlungen durch Die Frist zur Geltendmachung ist für die Dauer von Vergleichs- bestimmte Ärzte oder Dentisten bzw. in bestimmten Krankenan- verhandlungen über den erhobenen Anspruch und für die Zeit, in stalten vom Versicherungsschutz ausnehmen. der der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) ohne Dies gilt für Behandlungen, die nach Zustellung der Mitteilung sein Verschulden an der rechtzeitigen gerichtlichen Geltendma- durchgeführt werden. Für laufende Versicherungsfälle besteht chung des Anspruchs gehindert ist, gehemmt. Versicherungsschutz bis zum Ablauf des 3. Monats nach Zustel- lung dieser Mitteilung. 9. Die Ansprüche auf die Versicherungsleistungen verjähren in drei Jahren. Steht der Anspruch einem Dritten zu, so beginnt die Ver- 9. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- jährungsfrist zu laufen, sobald diesem sein Recht auf die Leis- gen bzw. der Ersatz sämtlicher Kosten, welche im Zusammen- tung des Versicherers bekannt geworden ist. Ist dem Dritten die- hang mit Seuchen, Epidemien und Pandemien stehen. ses Recht nicht bekannt geworden, so verjähren seine Ansprü- che erst nach 3 Jahren. § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen § 8 Ruhen des Versicherungsschutzes 1. Die Auszahlung der Versicherungsleistung erfolgt aufgrund von saldierten Originalrechnungen oder Aufenthaltsbestätigungen. 1. Auf Antrag des Versicherungsnehmers (Gruppenspitze) kann in Diese Belege müssen den Vor- und Zunamen, die Adresse, die begründeten Fällen für einen im Voraus bestimmten Zeitraum von Versicherungsnummer, das Geburtsdatum der behandelten Per- nicht mehr als zwölf Monaten das Ruhen der Rechte und Pflich- son sowie die Bezeichnung der Krankheit und der erbrachten ten aus dem Versicherungsvertrag vereinbart werden. Leistungen und die Dauer der Behandlungen enthalten. Ist der Versicherte (Mitversicherte) noch anderweitig (gesetzlich 2. Für Versicherungsfälle, die während des Ruhens des Versiche- oder privat) krankenversichert, können auch Zweitschriften samt rungsvertrages eingetreten sind, besteht kein Versicherungs- der dazugehörigen Abrechnung oder detaillierte Abrechnungen schutz. Dies gilt auch für die Fortsetzung der Heilbehandlung der anderen Versicherer vorgelegt werden. nach Ende des Ruhens. Ein Einschluss in den Versicherungs- schutz kann zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, be- sondere Wartezeiten) vereinbart werden. 6 [Seite 7] § 9 Ende des Versicherungsschutzes 6. Wird in der Folge eine fällige Prämie oder eine fällige Prämien- rate nicht rechtzeitig bezahlt, so kann der Versicherer den Versi- 1. Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versi- cherungsnehmer (Versicherten) unter Angabe der Höhe der Prä- cherungsvertrages. mien- und Kostenschuld und der Rechtsfolgen weiterer Säumnis schriftlich dazu auffordern, die Schuld innerhalb einer Zahlungs- 2. Kündigt der Versicherer gemäß § 14 (1) oder (2), so besteht frist von 2 Wochen, vom Empfang der Aufforderung an gerech- Versicherungsschutz für alle vor Beendigung des Versichrungs- net, an die vom Versicherer bezeichnete Stelle ohne Abrechnung vertrages eingetretenen Versicherungsfälle, bis zum Ablauf des von Überweisungsspesen zu bezahlen. 3. Monats nach Beendigung des Versicherungsvertrages, in der Neben Postgebühren und Mahnspesen können Verzugszinsen in Gruppenversicherung bis zum Ablauf des ersten Monats nach Höhe der gesetzlichen Verzugszinsen eingehoben werden. Beendigung und/oder Ausscheiden aus dem Gruppenversiche- Nach Ablauf der Zahlungsfrist von 2 Wochen werden, wenn bis rungsvertrag, nicht aber für einen längeren Zeitraum oder in ei- dahin der eingemahnte Betrag nicht bezahlt ist, die gestundeten nem höheren Ausmaß, als der Schutz des Versicherers nach den Prämienraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Versicherungsbedingungen überhaupt besteht. 7. Tritt der Versicherungsfall nach Ablauf der Zahlungsfrist ein und ist der Versicherungsnehmer (Versicherte) zu dieser Zeit mit der Zahlung der Prämie im Verzug, so ist der Versicherer von der Pflichten des Versicherungsnehmers Verpflichtung zur Leistung frei. Die Leistungspflicht des Versi- cherers lebt nach Bezahlung aller rückständigen Prämien wieder § 10 A) Prämien und Gebühren auf, jedoch besteht für Versicherungsfälle, die nach Ablauf der Zahlungsfrist und vor Nachzahlung der rückständigen Prämien 1. Die Prämie ist eine Jahresprämie und wird vom Versicherungs- eingetreten sind, und deren Folgen kein Anspruch auf Leistung. beginn an berechnet. Ein angefangenes Lebensjahr wird voll be- rechnet. Die Prämie ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjah- 8. Der Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsvertrag ohne res zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Prä- Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen, wenn der Versi- mienraten bezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Prä- cherungsnehmer (Versicherte) nach Ablauf der Frist mit der Zah- mienrate als gestundet gelten. Die Prämienraten sind am 1. eines lung der Prämie im Verzug ist. Der Versicherer kann bereits bei jeden Monats fällig. Die erste Prämie samt Nebengebühren ist der Bestimmung der Zahlungsfrist das Versicherungsverhältnis spätestens bei Aushändigung bzw. Angebot des Versicherungs- so kündigen, dass die Kündigung mit Fristablauf wirksam wird, scheines fällig. wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte) in diesem Zeit- punkt mit der Zahlung im Verzug ist. 2. Für ein allein versichertes Kind gilt in den Sonderklasse-, Wahl- arzt- und Optionstarifen die jeweilige Kinderprämie. Im Tage- 9. Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versiche- geldtarif ist die Erwachsenenprämie der ersten Altersstufe des rungsnehmer (Versicherte) innerhalb eines Monats nach Kündi- jeweiligen Tarifs zu entrichten. Im Tarif UnfallSonderklasse Plus gung oder – falls die Kündigung mit der Fristbestimmung verbun- gilt eine einheitliche Prämie für alle Altersstufen. den worden ist – innerhalb eines Monats nach Ablauf der Zah- lungsfrist die Zahlung nachholt, sofern der Versicherungsfall 3. Hat ein versichertes Kind das 19. Lebensjahr vollendet, so sind nicht bereits eingetreten ist. ab dem nächstfolgenden Monatsersten die Prämien zu bezahlen, die der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem 10. Die Leistungsfreiheit nach Abs. (4) und (6) tritt nicht ein, wenn Alter in die Versicherung eintreten. der Versicherungsnehmer (Versicherte) bloß ohne sein Verschul- den an der rechtzeitigen Zahlung gehindert war oder mit nicht 4. Die Prämien sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle mehr als 10 % der Jahresprämie, maximal aber mit dem gesetzli- zu entrichten. Der Versicherer darf neben der Prämie nur solche chen Höchstbetrag im Verzug ist. Die Nichtzahlung von Zinsen Gebühren verlangen, die der Abgeltung von Mehraufwendungen und Kosten löst die Möglichkeiten des Rücktritts und der Kündi- dienen, die durch das Verhalten des Versicherungsnehmers gung sowie die Leistungsfreiheit nicht aus. (Versicherten) veranlasst worden sind. § 11 Obliegenheiten B) Zahlungsverzug und dessen Folgen A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages 5. Ist die erste Prämie oder Prämienrate nicht innerhalb von 14 Ta- bzw. vor Annahme des Beitritts bei der Gruppenversicherung gen nach dem Abschluss des Versicherungsvertrages (Beitritt zur Gruppenversicherung) und nach Aufforderung zur Prämien- 1. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) zahlung gezahlt, so ist der Versicherer berechtigt, vom Vertrag haben bei der Antragstellung und zwischen Antragstellung und zurückzutreten. Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruch auf die Zustellung (Aushändigung) des Versicherungsscheines alle er- Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an ge- heblichen Gefahrenumstände anzuzeigen. Jeder Gefahrenum- richtlich geltend gemacht wird. Ist die erste Prämie oder Prä- stand, nach dem der Versicherer ausdrücklich in schriftlicher mienrate zur Zeit des Eintritts des Versicherungsfalles und nach Form gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Ablauf der Frist von 14 Tagen noch nicht bezahlt, so ist der Ver- sicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei. B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss Die Aufforderung zur Prämieneinzahlung hat die Rechtsfolge der des Versicherungsvertrages bzw. vor Annahme des Beitritts Rücktrittsmöglichkeit und Leistungsfreiheit nur, wenn der Versi- bei der Gruppenversicherung cherer darauf hingewiesen hat. 2. Hat der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenumstände 7 [Seite 8] schuldhaft verletzt, so kann der Versicherer vom Vertrag zurück- D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Beste- treten. In der Gruppenversicherung kann der Versicherer vom hens des Versicherungsvertrages Gruppenversicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzelner betroffener Versicherter und deren Mitversicherten zu- 11. Verletzen der Versicherungsnehmer oder der Versicherte (Mit- rücktreten. Die Anzeigepflicht ist auch dann verletzt, wenn Fra- versicherte) die Auskunftspflicht nach § 11 (9), so ist der Versi- gen um Gefahrenumstände unrichtig und unvollständig beant- cherer von der Leistung frei, sofern die Verletzung vorsätzlich wortet werden. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mit- oder grob fahrlässig erfolgt ist. Wird die Obliegenheit nicht mit versicherte) einen Umstand nicht angezeigt, nach dem der Ver- dem Vorsatz verletzt, die Leistungspflicht des Versicherers zu be- sicherer nicht ausdrücklich und genau umschrieben gefragt hat, einflussen oder die Feststellung solcher Umstände zu beein- ist ein Rücktritt nur bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Ver- trächtigen, die erkennbar für die Leistungspflicht des Versiche- letzung der Anzeigepflicht möglich. rers bedeutsam sind, so bleibt der Versicherer zur Leistung ver- pflichtet, soweit die Verletzung weder auf die Feststellung des 3. Der Rücktritt vom Versicherungsvertrag ist innerhalb eines Mo- Versicherungsfalles noch auf die Feststellung oder den Umfang nats von dem Tag an zulässig, an dem der Versicherer von der der dem Versicherer obliegenden Leistung Einfluss gehabt hat. Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt hat. 12. Wird die in § 11 (10) genannte Informationspflicht schuldhaft 4. Tritt der Versicherer zurück, nachdem ein Versicherungsfall ein- verletzt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Erbrin- getreten ist, so bleibt der Versicherungsschutz bestehen, wenn gung von Summenleistungen wie z.B. Krankenhaustagegeld, der Umstand, in Ansehung dessen die Anzeigepflicht verletzt Krankenhaus-Ersatztagegeld, Krankengeld oder Kurzschüssen wurde, keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalles frei. Der Versicherer kann überdies den Versicherungsvertrag in- oder soweit er keinen Einfluss auf den Umfang der Leistung des nerhalb eines Monats, nachdem er von der Obliegenheitsverlet- Versicherers gehabt hat. Der Versicherer kann jedoch die Rück- zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist zahlung der Leistungen verlangen, die sich auf Tatsachen bezie- kündigen. Kündigt der Versicherer innerhalb eines Monats nicht, hen, die zum Rücktritt geführt haben und zwar bis zu der Höhe so kann er sich auf die Leistungsfreiheit nicht berufen. bis zu der sie Einfluss gehabt haben. § 12 Ansprüche gegen Dritte 5. Im Falle des Rücktritts hat der Versicherer Anspruch auf die Prä- mien bis zum Ende der verstrichenen Vertragslaufzeit. 1. Bestehen für einen Versicherungsfall neben dem Anspruch ge- gen den Versicherer gleichartige Ansprüche gegenüber dritten 6. Treffen die Voraussetzungen für den Rücktritt nur auf einzelne Personen oder öffentlich-rechtlichen oder privaten Versiche- Personen zu, so kann er auf diese beschränkt werden. Der Ver- rungsträgern, so gehen diese Ansprüche insoweit auf den Versi- sicherungsnehmer hat in diesem Fall das Recht, innerhalb eines cherer über, als dieser die Kosten ersetzt. Der Anspruchsberech- Monats nach Erhalt der Rücktrittserklärung den Versicherungs- tigte ist verpflichtet, diese Abtretung auf Verlangen dem Versi- vertrag mit sofortiger Wirkung zur Gänze zu kündigen. In der cherer schriftlich zu bestätigen. Gruppenversicherung ist dieses Recht auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und seine Mitversicherten be- 2. Soweit der Anspruchsberechtigte von schadenersatzpflichtigen schränkt. dritten Personen oder auf Grund anderer Versicherungsverträge schon Ersatz der ihm entstandenen Kosten erhalten hat, ist der 7. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen Arglist anzu- Versicherer berechtigt, den Ersatz auf seine Leistungen anzu- fechten, wird durch die vorstehenden Bestimmungen nicht be- rechnen. rührt. 3. Die Absätze (1) und (2) gelten nicht für Leistungen, die auch 8. Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht kann der Versiche- ohne Kostennachweis gebühren. rer, wenn nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen bei Vorliegen der ihm unbekannt ge- 4. Die Verpflichtung des Versicherers zur Leistung für Kosten, de- bliebenen Gefahrenumstände eine höhere Prämie vorgesehen ren teilweisen Ersatz der Anspruchsberechtigte von einem öf- ist, von Beginn der laufenden Versicherungsperiode an die ent- fentlich-rechtlichen Versicherungsträger fordern kann, tritt erst sprechend höhere Prämie verlangen. ein, wenn Letzterer die ihm obliegenden Leistungen gewährt hat. C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten 5. Gibt der Anspruchsberechtigte seinen Anspruch gegen Dritte (Mitversicherten) während des Bestehens des Versicherungs- oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht ohne vertrages Zustimmung des Versicherers auf, so wird der Versicherer inso- weit von der Ersatzpflicht frei, als er aus dem Anspruch oder dem 9. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) Rechte hätte Ersatz erlangen können. haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Art und des Umfanges des Versicherungsschutzes erforderlich ist. Dies Ende des Versicherungsvertrages umfasst auch die Verpflichtung des Versicherten (Mitversicher- ten), sich auf Verlangen des Versicherers durch einen von die- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer sem beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 1. Der Versicherungsvertrag wird auf Lebenszeit des Versiche- 10. Wird für eine versicherte Person bei einem anderen Versicherer rungsnehmers abgeschlossen. Der Versicherungsnehmer hat ein Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, so ist der Ver- das Recht, den Versicherungsvertrag zum Ende eines jeden Ver- sicherer vom weiteren Versicherungsvertrag unverzüglich zu un- sicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des dritten Versi- terrichten. cherungsjahres, mit einer Frist von einem Monat zu kündigen. Der 8 [Seite 9] Gruppenversicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abge- 3. Wenn der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- schlossen. Er kann für den Schluss des laufenden Vertragsjahres cherter) durch wissentlich falsche Angaben, insbesondere durch unter Einhaltung einer Frist von einem Monat vom Versicherungs- Vortäuschung einer Krankheit, Versicherungsleistungen er- nehmer (Gruppenspitze) gekündigt werden. Der Versicherungs- schleicht oder zu erschleichen versucht oder bei einer solchen nehmer (Gruppenspitze) kann darüber hinaus einzelne Versi- Handlung mitwirkt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung cherte oder Mitversicherte kündigen. Die Kündigung kann jedoch zur Leistung frei und hat das Recht, den Versicherungsvertrag nur jeweils zum Beitrittsjahresende des einzelnen Versicherten fristlos zu kündigen. ausgesprochen werden. Diese Versicherten und Mitversicherten Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) im Krank- haben kein Recht auf Fortsetzung als Einzelversicherung. heitsfall den vom Arzt oder vom Versicherer gegebenen zumut- baren Verhaltensmaßregeln vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht 2. Das Versicherungsjahr richtet sich nach dem ursprünglichen Ver- Folge leistet. sicherungsbeginn (Beitrittsbeginn), das ist der Versicherungsbe- ginn (Beitrittsbeginn) (§3) der ersten bei dem Versicherer unter 4. Kündigt der Versicherer nach Abs. (1) oder (3) den Versiche- einer Versicherungsnummer abgeschlossenen Krankheitskos- rungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen hat der Versiche- ten- oder Krankenhaustagegeldversicherung. rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum 3. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen und soll an die Ge- gleichen Termin zu kündigen. schäftsleitung des Versicherers gerichtet sein. Kündigt der Versicherer gemäß Abs. (2) oder (3) in der Grup- penversicherung, steht dem Versicherungsnehmer (Gruppen- 4. Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag spitze) dieses Recht nur hinsichtlich des einzelnen Versicherten hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherer das Recht, und dessen Mitversicherten zu. innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündi- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gen. In der Gruppenversicherung ist dieses Recht des Versiche- rers auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und A) Einzelversicherung seine Mitversicherten beschränkt. 1. Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod des Versiche- 5. Werden vom Versicherer gemäß § 11 B Pkt. 8. Prämien einseitig rungsnehmers. Die Versicherten haben jedoch das Recht, bin- erhöht oder Leistungen einseitig vermindert, hat der Versiche- nen zweier Monate die Fortsetzung des Versicherungsverhältnis- rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich ses nach dem Tod des Versicherungsnehmers zu erklären. der betroffenen Personen innerhalb eines Monats ab Zugang der Mitteilung über die Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- 2. Beim Tod eines Versicherten endet der Versicherungsvertrag dens der Änderung zu kündigen. Im Falle einer Erhöhung der Prä- hinsichtlich dieser Person. mien gemäß § 11 B Abs. (8) steht in der Gruppenversicherung dem Versicherungsnehmer (Gruppenspitze) dieses Recht nur 3. Durch Verlegung des Wohnsitzes des Versicherungsnehmers hinsichtlich des einzelnen Versicherten und dessen Mitversicher- oder des Versicherten ins Ausland endet der Versicherungsver- ten zu. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § trag mit Ende des Monats, in dem der Verzug ins Ausland durch 178f VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht entsprechende Belege nachgewiesen wird, sofern nicht eine an- zur Kündigung. dere Vereinbarung getroffen wurde. Die Bestimmungen des Abs. (1) gelten sinngemäß. 6. Wird ein Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) in eine Pflegeanstalt für chronisch Kranke aufgenom- 4. Endet das Versicherungsverhältnis aus sonstigen Gründen, ohne men, so hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versiche- dass der Vertrag durch Rücktritt des Versicherers wegen Verlet- rungsvertrag zum Ende des Monats zu kündigen, in welchem er zung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 11) oder Nichtzah- die Aufnahme in eine solche Anstalt nachweist. lung der Erstprämie – § 10 Abs. (4) – oder sonst durch dessen Kündigung aus wichtigem Grund – z.B. §13 Abs. (4) oder § 14 § 14 Kündigung durch den Versicherer Abs. (3) – beendet worden wäre, so sind die Versicherten eben- falls berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses 1. In der Krankengeldversicherung hat der Versicherer das Recht, nach dem Versicherungsnehmer binnen zweier Monate zu erklä- den Versicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzel- ren. ner versicherter Personen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündigen. B) Gruppenversicherung 2. In der Gruppenversicherung hat der Versicherer das Recht, den 5. Der Gruppenversicherungsvertrag erlischt, wenn die Zahl der Gruppenversicherungsvertrag unter Einhaltung einer Frist von ei- Versicherten unter die im Gruppenversicherungsvertrag verein- nem Monat zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündi- barte Mindestzahl sinkt, zum Ende jenes Monats, in welchem dies gen. Der Versicherer hat darüber hinaus das Recht, einzelne Ver- aus welchen Gründen auch immer eintritt. sicherte oder Mitversicherte zum Ende des Versicherungsjahres unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Dieses 6. Der Gruppenversicherungsvertrag endet weiters durch Kündi- Recht steht dem Versicherer insbesondere bei Eintritt des Versi- gung des Vertrags in Folge Eröffnung des Konkurses, Ausglei- cherungsfalles bei einem Versicherten (Mitversicherten) zu. ches oder der Zwangsverwaltung, wenn der Gruppenvertrag für Diese Versicherten (Mitversicherten) haben das Recht auf Fort- Dienstnehmer eines Unternehmens besteht oder bei Liquidation setzung als Einzelversicherung. einer juristischen Person, für deren Mitglieder der Gruppenversi- cherungsvertrag gilt. 9 [Seite 10] 7. Die auf dem Gruppenversicherungsvertrag beruhende einzelne eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss Versicherung endet mit dem Ausscheiden des Versicherten aus (keine elektronische Signatur im Sinne des Signaturgesetzes). der Gruppenversicherung (aus dem versicherten Personenkreis) insbesondere durch Beendigung des Dienstverhältnisses, Pen- 2. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) seine sionierung oder Tod. Wohnung gewechselt, dies aber nicht dem Versicherer mitge- 8. Mitversicherte Kinder scheiden ab dem Zeitpunkt, ab dem für sie teilt, so genügt zur Rechtswirksamkeit von Willenserklärungen keine Familienbeihilfe mehr bezogen wird, spätesten mit Vollen- des Versicherers dem Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- dung des 25. Lebensjahres, aus dem Gruppenversicherungsver- versicherten) gegenüber die Absendung des Briefes an die letzte trag aus. dem Versicherer bekannt gewordene Anschrift. 9. In den Fällen des § 14 (2) und des § 15 Abs. (5) bis (8) haben § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand die Gruppenversicherten (Mitversicherten) das Recht, die Fort- setzung als gleichartige Einzelversicherungen nach Maßgabe der 1. Erfüllungsort für die beiderseitigen Verpflichtungen aus dem Ver- für die Einzelversicherungen geltenden Tarife und Versiche- sicherungsvertrag ist der Sitz des Versicherers in Bad Ischl. rungsbedingungen ohne Wartezeiten und Risikoprüfung zu er- klären, sofern sie bei Eintritt in die Gruppenversicherung gemäß 2. Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz den Bestimmungen für die Einzelversicherung versicherungsfä- des Versicherers oder bei dem Gericht des Ortes anhängig ge- hig (gesund) gewesen sind. macht werden, wo der Vermittlungsagent zur Zeit der Vermittlung Der Versicherer hat die Gruppenversicherten (Mitversicherten) seine gewerbliche Niederlassung oder – in Ermangelung einer auf dieses Fortsetzungsrecht hinzuweisen. Das Recht auf Fort- solchen – seinen Wohnsitz hatte. setzung als Einzelversicherung erlischt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) die Erklärung auf Weiterversicherung nicht bin- 3. Für Klagen gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- nen eines Monats ab dem Ausscheiden aus dem versicherten versicherten) ist das Gericht örtlich zuständig, in dessen Spren- Personenkreis bzw. der Auflösung des Gruppenversicherungs- gel der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) sei- vertrages abgibt. Die Frist ist gehemmt, solange der Versicherer nen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hat oder der Ort der seiner Hinweispflicht nicht nachgekommen ist. Der Beweis die- Beschäftigung liegt. Liegen weder ein Wohnsitz noch ein ge- ser Pflicht obliegt dem Versicherer. Gibt der Versicherte (Mitver- wöhnlicher Aufenthalt oder Beschäftigungsort innerhalb Öster- sicherte) die Erklärung auf Fortsetzung der Einzelversicherung reichs vor, so ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. ab, so ist die Einzelversicherungsprämie nach dem Eintrittsalter zu bemessen, mit dem der Versicherte (Mitversicherte) in den § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Gruppenversicherungsvertrag eingetreten ist. Bei Beitritt bis der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und 31.12.1994 ist bei der Berechnung der Einzelversicherungsprä- Prämienanpassung mie die Versicherungsdauer im Gruppenversicherungsvertrag nur im Ausmaß der in der Prämienkalkulation der Gruppenversi- 1. Als für die Veränderung der Prämie oder des Versicherungs- cherung enthaltenen Altersrückstellung zu berücksichtigen. Das schutzes maßgebende Umstände im Sinne des § 178f Versiche- Recht auf Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses besteht rungsvertragsgesetz gelten: jedoch nicht, wenn der Versicherte aus dem versicherten Perso- 1.1. Eine Veränderung des von Statistik Austria zuletzt verlautbarten nenkreis in Folge außerordentlicher Kündigung des Versicherers Verbraucherpreisindex (VPI 2005). Abweichend dazu, in der wegen einer Vertragsverletzung – z.B. im Sinne des § 10 (4), § Krankenhaustagegeldversicherung eine Veränderung des von 11 oder § 14 (3) – ausscheidet. Statistik Austria verlautbarten Tariflohnindex (2016). 10. Der Versicherer hat jeden Gruppenversicherten bei Eintritt in den 1.2. Eine Veränderung der durchschnittlichen Lebenserwartung. Gruppenversicherungsvertrag nachweislich darauf hinzuweisen, 1.3. Eine Veränderung der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leis- unter welchen Voraussetzungen seine Versicherung endet. tungen nach Art der tariflich vorgesehenen und deren Aufwän- Macht der Versicherte (Mitversicherte) von seinem Fortsetzungs- digkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten. recht im Sinne des § 15 Abs. (9) Gebrauch, fallen die bei Eintritt 1.4. Eine Veränderung des Verhältnisses zwischen den vertraglich in die Gruppenversicherung oder auf Grund der Zugehörigkeit vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenerstat- zum Gruppenversicherungsvertrag gewährten Prämiennach- tungen der gesetzlichen Sozialversicherungen. lässe weg. 1.5. Eine Veränderung der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen be- hördlichen Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Sonstige Bestimmungen Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruch- nahme dieser Einrichtungen. § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen und Anzei- 1.6. Eine Veränderung des Gesundheitswesens oder der dafür gel- gen tenden gesetzlichen Bestimmungen. 1. Für alle Mitteilungen und Erklärungen des Versicherungsneh- 1.7. In der Gruppenversicherung ist der Versicherer bei einer Ände- mers an den Versicherer ist die geschriebene Form erforderlich, rung der in § 178f Abs. (2) Z. 2 und 3 (VersVG) genannten Fak- sofern und soweit nicht gesondert die Schriftform ausdrücklich toren bloß an den zu dieser Gruppe gehörenden Versicherten und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. (Mitversicherten), auch in Folge einer Änderung des Durch- Unter geschriebener Form versteht man die Übermittlung eines schnittsalters der Gruppe, zur Veränderung der Prämie oder des Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden Versicherungsschutzes berechtigt. hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail). Schriftform bedeutet dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit 10 [Seite 11] 2. Zur Festsetzung der erforderlichen Anpassung vergleicht der Darüber hinaus wird eine Direktverrechnung nicht mehr durch- Versicherer laufend die für den zuletzt für diesen Tarif festgeleg- geführt und die Kostengarantien können nicht mehr in vollem ten Faktoren mit den beobachteten Faktoren. Ergibt dieser Ver- Umfang zugesagt werden. gleich am Ende eines jeden Kalenderjahres (31.12.) eine Ände- rung der zu erwartenden Leistungen, werden die Leistungen und 5. Der Widerspruch kann jedoch vom Versicherungsnehmer inner- Prämien dem geänderten Bedarf angepasst. Der Prämienteil für halb von 3 Monaten ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der die Anpassung wird nach dem Alter des Versicherten im Zeit- Anpassung zurückgezogen werden. In diesem Fall tritt die An- punkt der Anpassung berechnet. passung in der ursprünglichen Form und zum ursprünglichen Zeitpunkt wieder in Kraft. 3. Die neuen Leistungen und Prämien werden zum 1. des Monats wirksam, der der schriftlichen Benachrichtigung des Versiche- 6. Widerspricht ein einzelner Versicherter in der Gruppenversiche- rungsnehmers folgt. rung hinsichtlich seiner Person und/oder eines Mitversicherten, so entfällt der beim Beitritt zur Gruppenversicherung gewährte 4. Eine Anpassung nach Pkt. 1 ist nicht durchzuführen, wenn ihr der Preisnachlass. Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach Empfang der Mitteilung des Versicherers, welche den Hinweis auf die Mög- 7. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § 178f lichkeit der Ablehnung der Anpassung zu enthalten hat, schrift- VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht zur lich widerspricht. Im Falle eines Widerspruchs wird die Versiche- Kündigung. rung zu einem Ersatztarif mit geänderten Leistungen fortgesetzt. 11 [Seite 12] Anhang zu den AVB 2005 Wiedergabe der in den AVB erwähnten Gesetzesbestimmungen Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz 1958 (VersVG – BGBI. Nr. 2/1959 idF. 07/2009) § 38. kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht 1. Ist die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen nach dem werden. Gibt der Versicherungsnehmer seinen Anspruch gegen den Drit- Abschluss des Versicherungsvertrags und nach der Aufforderung zur ten oder ein zur Sicherung des Anspruches dienendes Recht auf, so wird Prämienzahlung nicht gezahlt, so ist der Versicherer, solange die Zahlung der Versicherer von seiner Ersatzpflicht insoweit frei, als er aus dem An- nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Es gilt als Rück- spruch oder dem Recht hätte Ersatz erlangen können. tritt, wenn der Anspruch auf die Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend gemacht wird. 2. Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen einen mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Familienangehörigen, so ist 2. Ist die erste oder einmalige Prämie zur Zeit des Eintritts des Versiche- der Übergang ausgeschlossen; der Anspruch geht jedoch über, wenn der rungsfalls und nach Ablauf der Frist des Abs. 1 noch nicht gezahlt, so ist Angehörige den Schaden vorsätzlich verursacht hat. der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie ohne § 178f. sein Verschulden verhindert war. 1. Eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie nach Vertragsabschluss einseitig zu erhöhen oder den Versicherungs- 3. Die Aufforderung zur Prämienzahlung hat die im Abs. 1 und 2 vorgesehe- schutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, ist – un- nen Rechtsfolgen nur, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer beschadet des § 6 Abs. 1 Z 5 KSchG beziehungsweise des § 6 Abs. 2 dabei auf diese hingewiesen hat. Z 3 KSchG – nur mit den sich aus den Abs. 2 und 3 ergebenden Ein- schränkungen wirksam. 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 und 2 nicht aus. 2. Als für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes maßge- bende Umstände dürfen nur die Veränderungen folgender Faktoren ver- § 39. einbart werden: 1. Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, so kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten schriftlich eine Zahlungs- 1. eines in der Vereinbarung genannten Index, frist von mindestens zwei Wochen bestimmen; zur Unterzeichnung ge- nügt eine Nachbildung der eigenhändigen Unterschrift. Dabei sind die 2. der durchschnittlichen Lebenserwartung, Rechtsfolgen anzugeben, die nach Abs. 2 und 3 mit dem Ablauf der Frist verbunden sind. Eine Fristbestimmung, ohne Beachtung dieser Vorschrif- 3. der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der ten, ist unwirksam. vertraglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die auf die zu diesem Tarif Versicherten, 2. Tritt der Versicherungsfall nach dem Ablauf der Frist ein und ist der Ver- sicherungsnehmer zur Zeit des Eintrittes mit der Zahlung der Folgeprämie 4. des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen im Verzug, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozial- es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung versicherungen, ohne sein Verschulden verhindert war. 5. der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder 3. Der Versicherer kann nach dem Ablauf der Frist das Versicherungsver- durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsver- hältnis ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn der Versi- trag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festge- cherungsnehmer mit der Zahlung im Verzug ist. Die Kündigung kann be- setzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und reits mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer in die- 6. des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen sem Zeitpunkt mit der Zahlung im Verzug ist; darauf ist der Versicherungs- Bestimmungen. nehmer bei der Kündigung ausdrücklich aufmerksam zu machen. Die Wir- kungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsnehmer inner- Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung halb eines Monates nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monates nach nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung unzu- dem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung nachholt, sofern nicht der Ver- lässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend kal- sicherungsfall bereits eingetreten ist. kulierte Alterungsrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart wer- den, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebens- 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. alter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der 1 bis 3 nicht aus. betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Ver- sicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren liegen. § 39a. Ist der Versicherungsnehmer bloß mit nicht mehr als 10 vH der Jahresprämie, 3. Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer höchstens aber mit 60 Euro im Verzug, so tritt eine im § 38 oder § 39 vorge- auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens sehene Leistungsfreiheit des Versicherers nicht ein. gleichbleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen anzu- bieten. § 67. 1. Steht dem Versicherungsnehmer ein Schadenersatzanspruch gegen ei- 4. Die Erklärung einer rückwirkenden Änderung der Prämie oder des Versi- nen Dritten zu, so geht der Anspruch auf den Versicherer über, soweit cherungsschutzes ist unwirksam; die Erklärung wirkt erst ab dem der Ab- dieser dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt. Der Übergang sendung folgenden Monatsersten. Satz- und Druckfehler vorbehalten. 12