Muki Zusatzkrankenversicherung Unfallsonderklasse Plus: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] MUK SP/20 Unfallsonderklasseplus Besondere Versicherungsbedingungen (BVB) für die Krankenkostenversicherung Unfallsonderklasseplus Wertgesicherter Tarif (mit Anpassungsklausel) (BVB 2010 – Fassung 01/2026) INHALTSVERZEICHNIS NG es – TU Kind g AC H n e s urt e i tie Ums b e i Geb ung bei utz r Leist us. ! rtsch e ly Pl lden Sofo rweitert rif Fami hend me mit e a auf T itte umg e Abschnitt A – Tarifbestimmungen u r t b Geb Eine Versicherungsschutz Versicherungsschutz – Abschluss des Versicherungsvertrages Gegenstand und Geltungsbereich Besondere Wartezeiten Einschränkung des Versicherungsschutzes Einreichung der Unterlagen und Auszahlung der Versicherungsleistungen Beitrittsalter Obliegenheiten Ende der Versicherung Änderungen der Versicherungsbedingungen AVB 2005 Abschnitt B – Leistungen I. Leistungen innerhalb Österreichs I.1. Stationäre Heilbehandlung wegen Unfallsfolgen I.2. Eigenbeteiligungen bei stationärem Krankenhausaufenthalt II. Leistungen innerhalb der Europäischen Union E.1. Stationäre Heilbehandlung wegen Unfallsfolgen E.2. Krankentransporte E.3. Eigenbeteiligungen bei stationärem Krankenhausaufenthalt III. Leistungen weltweit W.1. Leistungen bei urlaubsbedingten weltweiten Auslandsaufenthalten bis zu 31 Tagen W.2. Reiseabbruch bzw. Reiseverlängerung W.3. Reisestorno Auszug aus dem Versicherungs-Vertragsgesetz (VersVG) 01/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m 1 [Seite 2] Abschnitt A: Besondere Wartezeiten Tarifbestimmungen 4. Versicherungsschutz für Entbindungen sowie für erforder- liche Untersuchungen auf Grund einer Schwangerschaft Versicherungsschutz – Abschluss des Versicherungsvertrages oder einer Fehlgeburt und damit im Zusammenhang stehen- de medizinische Heilbehandlungen besteht in Ergänzung zu Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, Unfälle und § 4. Z. 3. AVB 2005 erst nach Ablauf einer Wartezeit von andere im Vertrag genannte Ereignisse, muki gewährt im 9 Monaten, es sei denn, die Schwangerschaft ist nachweis- Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehand- lich nach Vertragsabschluss und während aufrechter Versi- lung und sonst vereinbarte Leistungen. Wird nachfolgend cherungsdauer eingetreten. nicht ausdrücklich Abweichendes bestimmt, finden auf alle Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, unter Anrechnung Verträge nach dem gegenständlichen Tarif die Allgemeinen der aus der bisherigen Vertragslaufzeit erworbenen Rechte Bedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustage- und der Altersrückstellung in einen anderen Tarif dieser Ver- geldversicherung (AVB 2005) Anwendung. Voraussetzung sicherungsart bis zum bisherigen Deckungsumfang zu wech- für den Abschluss eines Versicherungsvertrages nach dem seln. Beantragt der Versicherungsnehmer den Übertritt in eine gegenständlichen Tarif ist, dass jede versicherte Person in höhere Tarifklasse, treten im Umfang des Erweiterungsbe- Österreich gesetzlich pflichtversichert ist und ihr Haupt- gehrens die Bestimmungen der AVB 2005 sowie der gegen- wohnsitz in Österreich liegt. ständlichen BVB bezüglich Abschluss des Versicherungsver- trages, Beginn des Versicherungsschutzes und Wartezeiten mit Wirkung ab Zustellung des Antrags von neuem in Kraft. Gegenstand und Geltungsbereich des Bezüglich des erweiterten Versicherungsschutzes, der mit Versicherungsschutzes der Erhöhung des Deckungsumfangs verbunden ist, gelten darüber hinaus neuerlich die Bestimmungen über allgemeine 1. Abweichend von § 1. Z. 1 - 2.4. AVB 2005 gelten auch und besondere Wartezeiten. nachfolgend bezeichnete Ereignisse als Versicherungsfall nach gegenständlichem Tarif: Einschränkung des Versicherungsschutzes - Bergung bzw. Primärtransport nach einem Unfall - Reiseabbruch, Reiseverlängerung, Reisestorno. 5. Versicherungsleistungen werden nur für die durch den einge- tretenen Unfall hervorgerufenen Folgen erbracht, also nur für die Folgen, für die der Unfall allein kausal ist. Keine Leistungs- 2. Als Unfall gelten in Ergänzung zu § 1. Z. 5. AVB 2005 auch pflicht besteht ergänzend zu § 6. AVB 2005 für Heilbehand- folgende vom Willen der versicherten Person unabhängige lungen, die vor Antragstellung auf Abschluss einer Kranken- Ereignisse: Ertrinken, Verbrennungen, Verbrühungen, Einwir- versicherung oder vor Versicherungsbeginn begonnen haben kungen von Blitzschlag oder elektrischem Strom, Einatmen und für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen; von Gasen oder Dämpfen, Einnehmen von giftigen oder ät- für Unfälle, die die versicherte Person infolge einer Geistes- zenden Stoffen, es sei denn, dass diese Einwirkungen all- oder Bewusstseinsstörung erleidet, sowie für Folgen von Un- mählich erfolgen, weiters Verrenkungen von Gliedern sowie fällen und für Todesfälle, die durch Terror verursacht sind; Zerrungen und Zerreißungen von an Gliedmaßen und an der bei missbräuchlichem Genuss von Suchtgiften und Arznei- Wirbelsäule befindlichen Muskeln, Sehnen, Bändern und mitteln sowie für Entziehungsmaßnahmen, einschließlich Kapseln infolge plötzlicher Abweichung vom geplanten Be- Entziehungskuren; bei Anhaltung wegen Selbst- oder Fremd- wegungsablauf sowie Unfälle der versicherten Person als gefährdung; bei aktiver Beteiligung an einem Streik; bei Fluggast in motorischen Luftfahrzeugen mit Ausnahme von schädigender Wirkung von ionisierender Strahlung und Kern- Motorseglern und Ultralights, welche für die Verwendungs- energie; bei Auftreten von Seuchen, Epidemien und Pande- art Personenbeförderung zugelassen sind. Unfälle, die durch mien; für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung einen Herzinfarkt oder Schlaganfall herbeigeführt werden bedingte Unterbringung; generell für Zahnbehandlungen, sowie Herzinfarkt oder Schlaganfall selbst, gelten jedoch in Zahnersatz sowie zahn- und kieferchirurgische Eingriffe, keinem Fall als Unfallsfolge. ausgenommen in Fällen zwingender und unaufschiebbarer Als Fluggast gilt, wer weder mit dem Betrieb des Luftfahr- medizinischer Notwendigkeit im Zusammenhang mit einem zeuges in ursächlichem Zusammenhang steht oder Besat- stationären Krankenhausaufenthalt. zungsmitglied ist, noch mittels des Luftfahrzeuges eine be- rufliche Betätigung ausübt. 6. Außer den in Pkt. 5. genannten Fällen besteht bei urlaubs- bedingten Auslandsaufenthalten auch keine Leistungspflicht 3. Nicht als Unfälle gelten Krankheiten und Verschlimmerungen be- bei einer der versicherten Person bei Beginn des Auslands- stehender, anlagebedingter oder degenerativer Schädigungen; aufenthaltes bekannten Schwangerschaft sowie mit dieser dies gilt jedoch nicht für Kinderlähmung und die durch Zecken- Schwangerschaft im Zusammenhang stehende Aufwendungen biss übertragene Frühsommer-Meningoencephalitis sowie für Schwangerschaftsabbruch, Entbindung sowie für Wochen- Wundstarrkrampf und Tollwut, die durch einen Unfall verur- betterkrankungen und deren Folgen. Versichert ist jedoch die sacht wurden. Behandlung von für die versicherte Person nicht vorherseh- Ein Riss der Achillessehne ist nur dann ein Unfall, wenn dieser baren, akut eingetretenen Schwangerschaftskomplikationen unmittelbar durch ein plötzlich von außen einwirkendes Ereig- einschließlich Frühgeburten vor Beendigung der 32. Schwan- nis verursacht wird und äußere Verletzungszeichen (wie Blut- gerschaftswoche und Fehlgeburten. Für die medizinisch not- erguss, Schnittwunden, Hautabschürfung etc.) medizinisch wendige Heilbehandlung des Frühgeborenen im Rahmen der dokumentiert sind. Frühgeburt besteht insoweit auch Versicherungsschutz. Nicht als Unfallfolgen gelten Die Flugambulanz (siehe Leistungen bei urlaubsbedingten - Infektionskrankheiten weltweiten Auslandsaufenthalten) empfiehlt aus Erfahrung - Bauch- und Unterleibsbrüche dringend, bei bekannter Schwangerschaft keine Reisen ins - Meniskusschäden, wenn keine zusätzlichen unfallkausalen Ausland zu unternehmen. Knieverletzungen (wie z.B. geschädigte Bandstrukturen, ge- Keine Leistungsverpflichtung besteht darüber hinaus, wenn schädigte Gelenkskapseln oder knöcherne Verletzungen) die Impfempfehlungen der Weltgesundheitsorganisation vorliegen. nicht eingehalten wurden. Wenn bei Eintritt des Versiche- 2 [Seite 3] rungsfalles den Anordnungen der Flugambulanz nicht Folge Leistung frei, wenn er von seinem Kündigungsrecht innerhalb geleistet wurde, insbesondere, wenn ein Heimtransport von eines Monats nach dem Bekanntwerden Gebrauch macht. der versicherten Person abgelehnt oder schuldhaft versäumt wird, besteht kein Anspruch auf weitere Leistungen oder Ende der Versicherung Mehrkosten aus diesem Versicherungsfall. Keine Leistungs- verpflichtung besteht auch, wenn die Beauftragung der 15. Unbeschadet der Bestimmungen der §§ 13ff. AVB 2005 Flugambulanz nicht durch muki erfolgt ist. endet die Versicherung nach Vorlage der entsprechenden Nachweise auch für Versicherte, deren Anspruchsberechti- 7. Neben den in Pkt. 6 genannten Fällen besteht keine Leistungs- gung bei einer österreichischen Pflichtversicherung erlischt, pflicht des Versicherers und zwar mit Ende der Anspruchsberechtigung. 7.1. bei Reisestorno, wenn der Grund für das Storno in Zusammen- Änderungen der Versicherungsbedingungen AVB 2005 hang mit psychischen Erkrankungen (es sei denn, die Er- krankung tritt nach der Reisebuchung erstmalig auf), Dialyse, 16. Als für Anpassungen der Prämie oder des Versicherungs- Organtransplantationen, HIV+, geistiger oder körperlicher schutzes maßgebende Umstände im Sinne des § 178f Versi- Behinderung steht. cherungsvertragsgesetz (siehe Anhang) gelten die Verände- 7.2. bei Reisestorno und Reiseabbruch rungen jener Faktoren, die in § 18. AVB 2005 erschöpfend 7.2.1 wenn der Grund dafür in Zusammenhang mit einer innerhalb aufgezählt sind. der letzten 12 Monate vor Reisebuchung stationär behandel- Bei der Festsetzung der Anpassung auf Grund der Verände- ten folgenden Erkrankung der versicherten Personen stehen: rung der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Herzerkrankungen, Schlaganfall, Krebsleiden, Diabetes, Mi- Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im gräne, Epilepsie, Multiple Sklerose, Bandscheibenvorfall; Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Ge- sundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruch- 7.2.2 und bei Buchung bzw. Antritt der Reise bereits vorgelegen nahme dieser Einrichtungen (§ 178f. Abs. 5. Z. 2 VersVG) hat oder voraussehbar gewesen ist. bleiben jedoch Gebühren und/oder Honorare, über deren 7.3 wenn das Reiseunternehmen vom Reisevertrag zurücktritt; Höhe ein Einvernehmen mit dem Versicherer nicht herge- 7.4 wenn die Reise aufgrund einer bereits vor der Reisebuchung stellt worden ist, außer Betracht; betrifft dies die Gebühren bekannten Schwangerschaft storniert oder abgebrochen wird. und/oder Honorare sämtlicher Spitäler eines Bundeslandes, wird der Anpassung die jeweilige Veränderung des vom ös- 8. Soweit Kosten aufgrund gesetzlicher Bestimmungen oder terreichischen statistischen Zentralamt verlautbarten Index vertraglicher Vereinbarungen mit dem Versicherer betraglich der Verbraucherpreise zu Grunde gelegt. Wird der Index der geregelt sind, ist der Versicherer zum Ersatz darüber hinaus Verbraucherpreise nicht mehr verlautbart, gelten diese an gehender Kosten (z.B. besondere Honorare der Vorstände seiner Stelle verlautbarten Werte; sollte die Berechnung des von Universitätskliniken gemäß § 46. Krankenanstaltenge- Index der Verbraucherpreise grundlegend geändert werden, setz) nicht verpflichtet. bestimmt die Versicherungsaufsichtsbehörde den künftig an- zuwendenden Maßstab. Einreichung der Unterlagen und Auszahlung der Versicherungsleistungen 17. Die Versicherungsbedingungen BVB 2010 können für be- stehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht 9. Ergänzungen zu § 7. AVB 2005: Tarifleistungen lt. BVB 2010, abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, geändert wer- Abschnitt B – Leistungen – I.1., I.3., E.1., sowie W.1. bis W3. den, wenn sich die Verhältnisse des Gesundheitswesens gelten als subsidiär und werden deshalb nur erbracht, soweit nicht nur vorübergehend verändern, hierzu gehören insbe- nicht aus anderen bestehenden Privat- oder Sozialversiche- sondere Änderungen rungen Ersatz erlangt werden kann. - von Rechtsvorschriften, auf denen einzelne Bedingungen des Vertrages beruhen, Beitrittsalter - der höchstrichterlichen Rechtssprechung, auf der einzelne Bedingungen des Vertrages beruhen, bzw. 10. Das Beitrittsalter ist die Differenz zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr. Eine Aufnahme in den Versicherungsbedingungen BVB 2010 eine Bestim- erfolgt bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres. mung unwirksam und zur Fortführung des Vertrages deren Ergänzung notwendig ist. Obliegenheiten Solche Gründe können insbesondere vorliegen, wenn ein Gericht einzelne Bedingungen rechtskräftig für unwirksam 11. Ergänzung zu § 11. AVB 2005: Jede Krankenhausbehand- erklärt oder eine Kartellbehörde oder eine Versicherungs- lung ist binnen 10 Tagen nach deren Beginn anzuzeigen. aufsichtsbehörde eine Bedingung durch Verwaltungsakt als mit geltendem Recht nicht vereinbar beanstandet und die 12. Ergänzung zu § 11. AVB 2005: Die versicherte Person hat gesetzlichen Vorschriften keine Regelung enthalten, die an nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen Stelle solcher Bedingungen tritt. und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hin- derlich sind. 18. Ergänzung zu § 18. Z. 1.5. AVB 2005: Eine Änderung von Bedingungen ist nur zulässig, wenn das bei Vertragsab- 13. Der Versicherer ist gemäß den Voraussetzungen und Be- schluss vereinbarte Verhältnis zwischen Leistung und Ge- grenzungen des § 6 Abs 3. VersVG (siehe Anhang) von der genleistung in nicht unbedeutendem Maße gestört ist. Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in Pkt. 11. und 12. oder eine in den AVB 2005 genannten Obliegenheiten verletzt wird. 14. Wird die in § 11. lit. C Z. 10. der AVB 2005 genannte Ob- liegenheit verletzt, so ist der Versicherer nach Maßgabe des § 6. Abs.1 VersVG (siehe Anhang) von der Verpflichtung zur 3 [Seite 4] Abschnitt B: Operationsgruppe I EUR 326,88 Operationsgruppe II EUR 503,27 Leistungen Operationsgruppe III EUR 805,23 (Kostenvergütungsbeträge enthalten die gesetzlich vorge- Operationsgruppe IV EUR 1.359,32 schriebene Mehrwertsteuer) Operationsgruppe V EUR 1.912,43 Operationsgruppe VI EUR 2.617,02 I. Leistungen innerhalb Österreichs Operationsgruppe VII EUR 3.674,37 Operationsgruppe VIII EUR 5.032,73 I.1. Stationäre Heilbehandlung wegen Unfallsfolgen Die maximale Höhe der erstattungsfähigen Höchstbeträge Tarifleistungen nach der gegenständlichen Bestimmung werden nach der jeweiligen Operationsgruppe halbiert sich, wenn gewährt, wenn an Stelle einer Operation Röntgen-, Tiefen- oder Radiumbe- - ein Unfall ursächlich (Unfallkausalität) für die stationäre strahlungen durchgeführt werden. Der Versicherungsschutz Aufnahme der versicherten Person war und nur soweit die umfasst keine besonderen Honorare im Sinne des § 46. Unfallfolgen nicht auf Vorerkrankungen oder Vorverlet- Krankenanstaltengesetz. zungen beruhen und die Dauer des Aufenthalts mindestens Die erstattungsfähigen Aufwendungen, deren Art und Umfang 24 Stunden beträgt, sich aus der vorstehenden Ausführung ergibt, werden ersetzt. - die stationäre Heilbehandlung der versicherten Person zum Zwecke der Behandlung der Unfallsfolgen spätestens in- I.1.3. Ersatzkrankenhaustagegeld nerhalb von 12 Monaten nach dem zu Grunde liegenden Unfall beginnt, Die gegenständliche Krankenkostenversicherung räumt dem - die versicherte Person zum Zeitpunkt des Versicherungs- Versicherten für die gesamte Dauer einen Anspruch auf die falles innerhalb Österreichs bei einem Träger der gesetz- Bezahlung von Krankenhaustagegeld ein, sofern eine statio- lichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. näre Heilbehandlung in einer Krankenanstalt nach Maßgabe des Pkt. I erfolgt war und innerhalb eines Jahres nach dem I.1.1. Erstattung bei Behandlungen nach I.1. diesem kausal zu Grunde liegenden Unfall eine Kostenerstat- in Vertragskrankenhäusern tung nicht in Anspruch genommen wird. Das Ersatzkranken- haustagegeld pro Aufenthaltstag beträgt der Höhe nach pro muki erstattet die Differenz auf jene Kosten und Nebenko- Person EUR 92,34. Findet die Verlegung einer versicherten sten für Honorare, Behandlungen, Pflegegebühren, Bestrah- Person während eines stationären Krankenhausaufenthaltes lungen und andere Leistungen für stationäre Behandlung, von einer Gebührenklasse in eine andere statt, so werden die auf Grund der jeweils geltenden Gesetze, Verordnungen nach Maßgabe des Günstigkeitsprinzips zu Gunsten der je- und Verträge durch den Träger der gesetzlichen Kranken- weils versicherten Person entweder die angefallenen erstat- versicherung übernommen werden, in voller Höhe, auch tungsfähigen Aufwendungen gemäß I.1.1. und I.1.2. ersetzt wenn im Einzelfall die tariflichen Leistungen nicht zur vollen oder das Ersatzkrankenhaustagegeld gezahlt. Kostendeckung ausreichen sollten. Besteht allerdings ein Sonderklasse-Tarif (Vollkosten) bei einem anderen privaten I.2. Eigenbeteiligungen bei stationärem Krankenhaus- Krankenversicherer, leistet der Versicherer nur subsidiär nach aufenthalt innerhalb Österreichs und der EU Ausschöpfung des dort bestehenden Leistungsanspruches. Sind die Voraussetzungen für die Leistung erfüllt, stellt der Aufwendungen bei stationärem Krankenhausaufenthalt in- Versicherer eine Kostenverpflichtungserklärung aus und ver- nerhalb Österreichs und der EU für von einem Sozialversi- rechnet die Kosten direkt mit der Krankenhausverwaltung. cherungsträger erhobene Selbstbehalte bei Behandlung in Der Versicherungsschutz umfasst keine besonderen Hono- der allgemeinen Gebührenklasse sind nach Maßgabe dieses rare im Sinne des § 46 Krankenanstaltengesetz. Tarifes zu 100% erstattungsfähig. Die Dauer des Aufenthalts muss durchgehend 24 Stunden betragen. I. 1.2. Erstattung in anderen Krankenhäusern II. Leistungen innerhalb der Europäischen Union Aufwendungen für stationäre Heilbehandlung wegen Unfalls- folgen in der Sonderklasse/Mehrbettzimmer einer nicht zu den Vertragskrankenhäusern gehörenden Krankenanstalt in Öster- E.1. Stationäre Heilbehandlung wegen Unfallsfolgen reich sind bis zu folgenden Höchstsätzen erstattungsfähig: Bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen im Sinne des Pflegegebühren (täglich) Pkt. I.1. erbringt muki Tarifleistungen nach Maßgabe der Pkt. Hauptversicherte EUR 124,61 I.1.1. bis I.2. Familienversicherte EUR 134,20 E.2. Krankentransporte Behandlungskosten bei nicht operativen Fällen Int. Behandlungspauschale EUR 584,75 Aufwendungen für Krankentransporte (Rettungsfahrzeug ab dem ersten Tag EUR 71,89 oder Krankentaxi) innerhalb der EU, die von der zuständigen Pflichtversicherung nicht gedeckt werden, sind erstattungs- Behandlungskosten bei operativen Fällen fähig und werden bis zu EUR 197,86 pro Versicherungsfall Ersatz pro Aufenthaltstag EUR 50,32 bis zu einem Höchstbetrag von EUR 593,59 pro Person und Kalenderjahr ersetzt. Zusätzlich sind Aufwendungen für Operationskosten ent- sprechend dem – bei muki jederzeit anforderbaren – Ope- E.3. Eigenbeteiligungen bei stationärem Krankenhaus- rationsgruppenverzeichnis erstattungsfähig. Die erstattungs- aufenthalt innerhalb Österreichs und der EU fähigen Höchstbeträge für Operationsgruppen werden wie folgt festgesetzt: Siehe I.2. 4 [Seite 5] III. Leistungen weltweit W.1.4. Nachsendung von Medikamenten In voller Höhe erstattungsfähig ist die auf dem schnellsten Wege mögliche Organisation eines für die versicherte Per- W.1. Leistungen bei urlaubsbedingten weltweiten son notwendigen Medikamentes, das am Urlaubsort nicht zur Auslandsaufenthalten bis zu 31 Tagen Verfügung steht, durch die Flugambulanz. Der Auslandsversicherungsschutz endet –auch für schwe- bende Versicherungsfälle – jeweils mit Beendigung eines W.1.5. Todesfall im Ausland Auslandsaufenthaltes, spätestens jedoch nach Ablauf des Stirbt die versicherte Person während des Auslandsaufent- ersten Monats eines Auslandsaufenthaltes. Ist die Rückreise haltes, sind die Aufwendungen der Überführung an ihren der versicherten Person zu diesem Zeitpunkt wegen Krank- Heimatwohnsitz bzw. bei einer Beisetzung im Ausland die heit oder Unfallsfolgen nicht möglich, verlängert sich die Lei- Aufwendungen für die Bestattung erstattungsfähig. Ersetzt stungspflicht für den bereits eingetretenen Versicherungsfall werden Bestattungskosten oder die erstattungsfähigen Auf- so lange, bis sie wieder transportfähig ist. wendungen für die Überführung bis zum Höchstbetrag von Die Entscheidung über die Notwendigkeit des Transports, gesamt EUR 10.552,67. Transportart, Transportfähigkeit und Transportzeitpunkt sowie die Notwendigkeit eines Reiseabbruchs bzw. einer W.2. Reiseabbruch bzw. Reiseverlängerung Reiseverlängerung treffen ausschließlich die Ärzte der muki Nach Antritt einer Reise sind Aufwendungen wegen einer 24h-Nothilfe. Diese ist über die auf der Notfallkarte angege- medizinisch notwendigen Reiseverlängerung oder eines vor- bene Notrufnummer Tel. 01 364 4 364 (aus dem Ausland zeitigen Rücktransports auf Grund von Krankheit oder Unfall Tel. 0043 1 364 4 364) rund um die Uhr zu erreichen. der versicherten Person bzw. Todesfall eines nahen Angehöri- gen erstattungsfähig. Ersetzt werden die gebuchten, nicht ge- W.1.1. Bergung und Primärtransport nutzten Kosten des Reisearrangements bis zu EUR 2.638,17 pro Person / EUR 5.276,34 Partner, die Kosten für die Ver- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Bergung nach längerung des Reisearrangements bis zu EUR 1.319,10 pro einem Unfall (z.B. Seenot, Bergnot, Verkehrsunfall) sowie für Person / EUR 2.638,17 Partner sowie die Mehrkosten, die den Primärtransport, die nicht von der zuständigen Pflichtver- durch Umbuchung/Rückreise entstehen, bis zu EUR 1.319,10 sicherung gedeckt sind. pro Person / EUR 1.450,99 Partner. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden pro Versiche- Für die Dauer des Versicherungsschutzes gelten die Bestim- rungsfall bis zu EUR 1.912,67 ersetzt. mungen des Pkt. W.1. sinngemäß. W.1.2. Nottransport auf dem Luftweg W.3. Reisestorno Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für einen Not- Bis zum Zeitpunkt des Reiseantritts sind Aufwendungen er- transport auf dem Luftweg in voller Höhe, wenn die versi- stattungsfähig, die bei der Stornierung einer gebuchten Rei- cherte Person primär versorgt ist, sich stationär im Kran- se aus einem der folgenden Gründe entstehen: kenhaus befindet, den flugmedizinischen Richtlinien zufolge - Reiseunfähigkeit der versicherten Person auf Grund transportfähig ist und eine der folgenden Voraussetzungen von Unfall oder Krankheit. Die Reiseunfähigkeit muss durch gegeben ist: den behandelnden Arzt bestätigt werden. - eine lebensbedrohende innere Erkrankung; - Tod eines nahen Angehörigen (Ehegatte, Lebensgefährte, - ein lebensbedrohender chirurgischer oder unfallchirurgi- Verwandte in auf- und absteigender Linie, Geschwister). scher Notfall; - Bedeutender Sachschaden am Eigentum der versicherten - eine Erkrankung, die eine Spezialbehandlung erfordert; Person am Wohnort, der ihre Anwesenheit zwingend erfor- - wenn die Gefahr einer Defektheilung nach einem schweren derlich macht (z.B. Einbruchdiebstahl, Hochwasser). Unfall oder einer schweren Erkrankung nicht auszuschließen - Unverschuldeter Verlust des Arbeitsplatzes infolge Kündi- ist; gung durch den Arbeitgeber. - ein stationärer Krankenhausaufenthalt von mehr als 4 - Einreichung der Scheidungsklage durch einen der Ehepartner. Wochen zu erwarten ist; - Eintreffen einer unerwarteten gerichtlichen Vorladung, vo- - der Transport erfolgt in die dem Wohnort der versicherten rausgesetzt das Gericht akzeptiert die Reisebuchung nicht Person nächstgelegene Spezialklinik. als Grund zur Verschiebung der Vorladung. W.1.3. Krankenhauskosten, Arzthonorare, Medikamente Leistungsvoraussetzungen sind, dass der Versicherer umge- hend, d.h. noch vor Stornierung, informiert wird, diesem die Im Falle eines urlaubsbedingten weltweiten Auslandsauf- Reiseunterlagen zur Verfügung gestellt werden und dass die enthaltes im Sinne des Pkt. W.1. sind Aufwendungen für Buchung der Reise höchstens einen Monat vor Vertragsbe- stationäre Heilbehandlung, ärztliche Heilbehandlung sowie ginn erfolgt ist. Medikamente nach Abzug der erbrachten Leistungen des gesetzlichen Krankenversicherungsträgers bis zu einem Beim Ersatz der erstattungsfähigen Aufwendungen gilt ein Höchstbetrag von EUR 5.276,34 pro Fall erstattungsfähig. Selbstbehalt des Versicherungsnehmers in Höhe von 20% als vereinbart, mindestens jedoch EUR 200,00. 5 [Seite 6] ANHANG zu den BVB (2010) für die Krankenkostenversicherung MUK SINGLE / PARTNER PLUS Wiedergabe der in den BVB erwähnten Gesetzesbestimmungen Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz 1958 3. der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der ver- (VersVG – BGBl. Nr. 2/1959 idF. BGBl. I. Nr. 34/2012). traglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die auf die zu diesem Tarif Versicherten, § 6. 1. Ist im Vertrag bestimmt, dass bei Verletzung einer Obliegenheit, die vor 4. des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen dem Eintritt des Versicherungsfalles dem Versicherer gegenüber zu er- und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozialver- füllen ist, der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei sein soll, sicherungen, so tritt die vereinbarte Rechtsfolge nicht ein, wenn die Verletzung als eine unverschuldete anzusehen ist. Der Versicherer kann den Vertrag inner- 5. der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder halb eines Monates, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, es sei denn, dass die bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festgesetzten Verletzung als eine unverschuldete anzusehen ist. Kündigt der Ver- Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und sicherer innerhalb eines Monates nicht, so kann er sich auf die vereinbarte Leistungsfreiheit nicht berufen. 6. des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Be- stimmungen. 1a Bei der Verletzung einer Obliegenheit, die die dem Versicherungsvertrag zugrundeliegende Äquivalenz zwischen Risiko und Prämie aufrechterhal- Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung ten soll, tritt die vereinbarte Leistungsfreiheit außerdem nur in dem Ver- seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jeden- hältnis ein, in dem die vereinbarte hinter der für das höhere Risiko tarif falls nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung mäßig vorgesehenen Prämie zurückbleibt. Bei der Verletzung von Oblie- unzulässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend genheiten zu sonstigen bloßen Meldungen und Anzeigen, die keinen kalkulierte Alterungsrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart Einfluss auf die Beurteilung des Risikos durch den Versicherer haben, werden, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Le- tritt Leistungsfreiheit nur ein, wenn die Obliegenheit vorsätzlich verletzt bensalter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den worden ist. der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren 2. Ist eine Obliegenheit verletzt, die vom Versicherungsnehmer zum Zweck liegen. der Verminderung der Gefahr oder der Verhütung einer Erhöhung der Gefahr dem Versicherer gegenüber - unabhängig von der Anwendbar- 3. Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer keit des Abs. 1a - zu erfüllen ist, so kann sich der Versicherer auf die ver- auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens einbarte Leistungsfreiheit nicht berufen, wenn die Verletzung keinen Ein- gleichbleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen an- fluss auf den Eintritt des Versicherungsfalls oder soweit sie keinen Ein- zubieten. fluss auf den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistung gehabt hat. 4. Die Erklärung einer rückwirkenden Änderung der Prämie oder des Ver- 3. Ist die Leistungsfreiheit für den Fall vereinbart, dass eine Obliegenheit sicherungsschutzes ist unwirksam; die Erklärung wirkt erst ab dem der verletzt wird, die nach dem Eintritt des Versicherungsfalles dem Versi- Absendung folgenden Monatsersten. cherer gegenüber zu erfüllen ist, so tritt die vereinbarte Rechtsfolge nicht ein, wenn die Verletzung weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrläs- Auszug aus dem Bundesgesetz über sigkeit beruht. Wird die Obliegenheit nicht mit dem Vorsatz verletzt, die Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG) Leistungspflicht des Versicherers zu beeinflussen oder die Feststellung StF: BGBl. I. Nr. 03/2016 solcher Umstände zu beeinträchtigen, die erkennbar für die Leistungs- pflicht des Versicherers bedeutsam sind, so bleibt der Versicherer zur § 46. Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung weder auf die Feststellung 1. Den Vorständen von Universitätskliniken und den Leitern von Klinischen des Versicherungsfalls noch auf die Feststellung oder den Umfang der Abteilungen (§ 7 a) ist es gestattet, mit Pfleglingen der Sonderklasse dem Versicherer obliegenden Leistung Einfluss gehabt hat. und mit Personen, die auf eigene Kosten ambulant behandelt werden, unbeschadet der Verpflichtung dieser Personen zur Entrichtung der Pfle- 4. Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer ge- und Sondergebühren ein besonderes Honorar zu vereinbaren, wenn Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt sein soll, ist unwirksam. diese Personen auf ihren Wunsch durch den Klinikvorstand oder Leiter der Klinischen Abteilung persönlich behandelt werden. 5. Der Versicherer kann aus der fahrlässigen Verletzung einer vereinbarten Obliegenheit Rechte nur ableiten, wenn dem Versicherungsnehmer vor- 2. Die mit den Klinikvorständen (Leitern von Klinischen Abteilungen) ver- her die Versicherungsbedingungen oder eine andere Urkunde zugegan- einbarten Honorare unterliegen nicht § 27 Abs. 4 und 5 sowie § 28. gen sind, in der die Obliegenheit mitgeteilt wird. 3. Werden anlässlich wissenschaftlicher Arbeiten im Auftrag Dritter An- § 178f. staltspersonal oder Anstaltseinrichtungen in Anspruch genommen, kann 1. Eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie der Rechtsträger der Krankenanstalt oder im Falle einer derartigen Ko- nach Vertragsabschluss einseitig zu erhöhen oder den Versicherungs- stentragung im Rahmen der Kostenersätze für den klinischen Mehrauf- schutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, ist - un- wand (§ 55) der Bund als Rechtsträger der Medizinischen Universität beschadet des § 6 Abs. 1 Z 5 KSchG beziehungsweise des § 6 Abs. bzw. Universität, an der eine medizinische Fakultät eingerichtet ist, eine 2 Z 3 KSchG - nur mit den sich aus den Abs. 2 und 3 ergebenden Ein- Vergütung beanspruchen. Die Grundsätze für die Ermittlung dieser Ver- schränkungen wirksam. gütung sind vom Bundesminister für Bildung, Wissenschaft und Kultur durch Verordnung festzulegen. Die Rechtsträger der in Betracht kom- 2. Als für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes maß- menden Krankenanstalten sind vor der Festsetzung dieser Grundsätze gebende Umstände dürfen nur die Veränderungen folgender Faktoren zu hören. vereinbart werden: 1. eines in der Vereinbarung genannten Index, 2. der durchschnittlichen Lebenserwartung, Satz- und Druckfehler vorbehalten. 6

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB 2005 – Fassung 07/2026) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind Bestandteil des einzelnen Versicherungsvertrages INHALTSVERZEICHNIS Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes §2 Abschluss des Versicherungsvertrages §3 Beginn des Versicherungsschutzes §4 Wartezeiten §5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen C) Gemeinsame Bestimmungen D) Besondere Bestimmungen §6 Einschränkung des Versicherungsschutzes §7 Auszahlung der Versicherungsleistungen §8 Ruhen des Versicherungsschutzes §9 Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers § 10 A) Prämien und Gebühren B) Zahlungsverzug und dessen Folgen § 11 Obliegenheiten A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten während des Bestehens des Versicherungsvertrages D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Bestehens des Versicherungsvertrages § 12 Ansprüche gegen Dritte Ende des Versicherungsvertrages § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 14 Kündigung durch den Versicherer § 15 Sonstige Beendigungsgründe A) Einzelversicherung B) Gruppenversicherung Sonstige Bestimmungen § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und Prämienanpassung 07/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken-unfall@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m [Seite 2] Der Versicherungsschutz wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine Ver- schlechterung zu verhindern. § 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungs- schutzes 4. Krankheit ist ein nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft anomaler körperlicher oder geistiger 1. Der Versicherte (Mitversicherte) hat im Versicherungsfall An- Zustand. spruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der gewählten Tarife (nach Maßgabe der jeweils einschlägigen Besonderen Versiche- 5. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötz- rungsbedingungen – BVB). Ist die Person des Versicherten (Mit- lich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereig- versicherten) von der des Versicherungsnehmers verschieden, nis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. so kann in der Krankenhaustagegeld- oder Krankengeldversiche- rung vereinbart werden, dass der Anspruch auf die Versiche- 6. Versichert können nur gesunde Personen werden, die in Öster- rungsleistung dem Versicherungsnehmer zusteht, wenn die dem reich ihren ordentlichen Wohnsitz haben. Andere Personen kön- Versicherungsnehmer durch den Versicherungsfall des Versi- nen nur auf Grund besonderer Vereinbarungen versichert wer- cherten (Mitversicherten) entstehenden Vermögensnachteile ab- den. gedeckt werden sollen. 7. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Versicherungsfälle 2.1. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- auf der ganzen Erde, falls die Besonderen Versicherungsbedin- lung des Versicherten (Mitversicherten) wegen Krankheit und gungen (BVB) der einzelnen Tarife keine Einschränkung dieses Unfallsfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehand- örtlichen Geltungsbereiches vorsehen. lung, er endet, wenn nach medizinischem Befund die Notwen- digkeit der Heilbehandlung nicht mehr besteht. Muss die Heilbe- 8. Außerhalb Europas ist der Versicherungsschutz auf max. 1 Mo- handlung auf eine Krankheit oder auf Unfallsfolgen ausgedehnt nat begrenzt. werden, die mit der (den) bisher behandelten nicht in ursächli- chem Zusammenhang stehen, so entsteht ein neuer Versiche- § 2 Abschluss des Versicherungsvertrages rungsfall. 1. Versicherungsnehmer kann nur eine Person sein, die in Öster- 2.2. Als Versicherungsfall gelten ferner die Schwangerschaft und reich ihren ordentlichen Wohnsitz hat, sofern nicht eine andere Entbindung einschließlich damit im Zusammenhang stehender Vereinbarung getroffen wird. Heilbehandlungen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten. 2. Der Antragsteller ist sechs Wochen an seinen Antrag gebunden, 2.3. Als Versicherungsfall gelten auch, wenn der jeweilige Tarif nach sofern nicht eine längere Frist vereinbart wurde. Die Frist beginnt Maßgabe der Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB mit dem Tag der Antragstellung bzw. mit der Absendung des An- Leistungen hiefür vorsieht: trages. - der Tod - der Unfall 3. Die Annahme des Antrages kann auch von einer ärztlichen Un- - die Kurbehandlung, der Kur- oder Erholungsaufenthalt tersuchung oder von der Beibringung eines ärztlichen Zeugnis- - der Heilstättenaufenthalt ses abhängig gemacht werden. Die Kosten dafür trägt der An- - die Zahnbehandlung und der Zahnersatz sowie Zahn und Kie- tragsteller. ferregulierungen - die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfallsfolgen 4. Über die Antragsannahme (Beitrittsannahme) entscheidet die - der Krankenhausaufenthalt einer Begleitperson Geschäftsleitung des Versicherers. Anträge (Beitritte) können ohne Angabe von Gründen abgelehnt werden. Die Entscheidung In solchen Fällen sind die Bestimmungen der §§ 4 (3) und 5 D anzu- ist dem Antragsteller schriftlich mitzuteilen. Mit der Zustellung wenden. (Aushändigung) des Versicherungsscheines oder einer schriftli- chen Annahmeerklärung ist der Versicherungsvertrag abge- 2.4. Als Versicherungsfall gelten nicht: schlossen. Vor Abschluss des Vertrages (Beitritt zur Gruppen- - kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Fol- versicherung) besteht kein Versicherungsschutz. gen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Un- fallsfolgen dienen; 5. Sonderbestimmungen für die Versicherung neugebore- - Zahnimplantationen sowie die damit im ursächlichen Zusam- ner Kinder menhang stehenden Maßnahmen und Folgen, soweit diese Bei neugeborenen Kindern verzichtet der Versicherer in der nicht der Beseitigung von Unfallsfolgen dienen; Krankheitskostenversicherung unter folgenden Voraussetzungen - nicht ärztliche Hauspflege sowie Maßnahmen der Geriatrie, auf das Recht der Ablehnung gemäß § 2 Abs. 4: der Rehabilitation (sofern der Tarif hiefür nicht Leistungen vor- sieht) und der Heilpädagogik; 5.1. Ein Elternteil muss seit mindestens 6 Monaten nach einem Tarif - alle Formen der künstlichen Befruchtung versichert sein, der dem Versicherungsschutz entspricht, wel- (z. B. Invitrofertilisation, Insemination) sowie die damit im ur- cher für das Kind beantragt wurde. sächlichen Zusammenhang stehenden Maßnahmen und Fol- gen. 5.2. Die Mitversicherung eines Kindes muss innerhalb von zwei Mo- naten nach der Geburt mit Wirkung ab dem Geburtsmonat be- 3. Heilbehandlung im Sinne des § 1 Pkt. 2.1. ist eine medizinische antragt werden. Behandlung, die nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft als geeignet erscheint, die Gesundheit 2 [Seite 3] 5.3. Wenn schon Kinder vorhanden sind, müssen alle im gemeinsa- 3.1. Für Schwangerschaften, Entbindungen und damit im Zusam- men Haushalt lebenden Kinder unter 19 Jahre im Anschluss an menhang stehende Heilbehandlungen und Untersuchungen so- die Versicherung der Eltern schon versichert sein. wie für Fehlgeburten besteht Versicherungsschutz erst nach Ab- lauf einer besonderen Wartezeit von 9 Monaten. 5.4. Wenn eine für zusätzliche Aufwendungen zu den Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherung abgeschlossene Krankheitskos- 3.2. Ein Sterbegeld gelangt nach Tod ab dem zweiten Versicherungs- ten- oder Krankenhaus-Tagegeldversicherung für den Versiche- jahr zur Auszahlung. Wurde die Versicherung erst nach Vollen- rungsnehmer besteht, verpflichtet sich der Versicherer, dessen dung des 50. Lebensjahres abgeschlossen, besteht kein An- neugeborenes Kind innerhalb zwei Monaten ab Geburt ohne spruch auf Sterbegeld. Wartezeiten zu versichern. Der Versicherungsschutz hat den gleichen Umfang wie der des 3.3. Für Zahnbehandlungen, Zahnersatz und Kieferorthopädie wer- Versicherungsnehmers. Bedeutet das Kind aber ein erhöhtes Ri- den Leistungen erbracht, wenn die Behandlung nach Ablauf ei- siko, so kann der Versicherer einen angemessenen Prämienzu- ner besonderen Wartezeit von 6 Monaten begonnen hat. schlag verlangen und/oder bestimmte Leistungen vom Versiche- rungsschutz ausschließen. 3.4. Werden Krankheiten oder Unfallsfolgen in den Versicherungs- schutz eingeschlossen, die sowohl dem Versicherungsnehmer, § 3 Beginn des Versicherungsschutzes dem Versicherten und Mitversicherten als auch dem Versicherer zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bekannt sind, besteht Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Versiche- Anspruch auf Leistungen erst nach Ablauf einer besonderen rungsvertrages (und Annahme des Beitritts bei der Gruppenver- Wartezeit von höchstens 3 Jahren. Das Gleiche gilt für Krankhei- sicherung), nicht vor Ablauf der Wartezeiten und nicht vor dem ten und Unfallsfolgen, die in der Wartezeit erstmalig behandelt im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs- werden und auf die die Voraussetzungen des § 3 nicht zutreffen. beginn). Liegen die Voraussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht bei Wird die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen Übertritt in eine höhere Tarifklasse der Anspruch auf höheren nach Abschluss des Vertrages (Beitritts zur Gruppenversiche- Versicherungsschutz nur für solche Versicherungsfälle, die nach rung) und nach Aufforderung zur Prämienzahlung bezahlt, so be- neuerlichem Ablauf der Wartezeiten eintreten. ginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Datum. 4. Wird eine Krankheitskostenversicherung nachweislich innerhalb Tritt eine Erkrankung, die einen Versicherungsfall auslöst, vor Ab- eines Monats nach Beendigung einer Pflichtversicherung in un- lauf der Wartezeit ein, so ist der Versicherer zur Leistung nur mittelbarem Anschluss an diese abgeschlossen, so wird deren dann verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte, Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet; dies gilt sinn- Mitversicherte) beweist, dass die Krankheit nicht vor Vertragsab- gemäß auch für gegenüber einem Träger der gesetzlichen schluss erkennbar wurde bzw. die Schwangerschaft erst nach Pflichtversicherung bisher Anspruchsberechtigte. Liegen die Vo- diesem Zeitpunkt begonnen hat. raussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht für stationäre Heil- behandlungen innerhalb der Wartezeit Versicherungsschutz § 4 Wartezeiten höchstens im Ausmaß der Leistung aus der Pflichtversicherung. Für Entbindungen und deren Folgen besteht Versicherungs- 1. Die Wartezeiten werden ab Versicherungsbeginn gerechnet. schutz erst nach Ablauf der im Abs. (3) genannten Wartezeiten. Die Voraussetzungen für die Anrechnung der Pflichtversicherung 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate, in der Gruppenver- sind dem Versicherer durch geeignete Belege nachzuweisen. sicherung 1 Monat. § 5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes Sie entfällt: 2.1. bei Unfällen, ausgenommen Bauch- oder Unterleibsbrüche, die 1. Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus durch einen Unfall verschlechtert wurden; dem Tarif (den Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) und dem Versicherungsschein. Soweit dort Leistungen für am- 2.2. bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, bulante und/oder stationäre Heilbehandlungen vorgesehen sind, Windpocken (Varicellen), Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, gelten folgende Bestimmungen: Mumps, spinale Kinderlähmung, Meningitis, Ruhr, Paratyphus, Flecktyphus (Fleckfieber), Typhus, Cholera, Pocken, Rückfallfie- A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen ber, Malaria, Milzbrand, Rotlauf, Gelbfieber, Pest, Tularämie, Psit- takose; 2. Der Versicherte (Mitversicherte) hat freie Wahl unter den nieder- gelassenen, zur selbstständigen Ausübung des ärztlichen Beru- 2.3. bei Mitversicherung von Ehegatten und neugeborenen Kindern fes zugelassenen Ärzten und Dentisten. Bei medizinischer Not- für Leistungen im Ausmaß der bestehenden Versicherung wendigkeit werden während eines Versicherungsfalles auch die - wenn die Versicherung mindestens 6 Monate bestanden hat Kosten der Beiziehung mehrerer Ärzte erstattet. und - wenn die Mitversicherung innerhalb 2 Monaten nach der Ehe- 3. Die Kosten der ärztlichen Hausbesuche werden nur dann vergü- schließung oder nach der Geburt beantragt wird. tet, wenn der Zustand des Versicherten (Mitversicherten) das Aufsuchen des Arztes nicht gestattet; ansonsten wird nur Ent- 3. Besondere Wartezeiten werden für folgende Versicherungsfälle schädigung für Ordinationen geleistet. vorgeschrieben, sofern die Besonderen Versicherungsbedingun- gen (BVB) Leistungen hiefür vorsehen: 4. Wegegebühren des Arztes werden erstattet, wenn am Wohnort des Versicherten (Mitversicherten) kein Arzt ansässig ist; nicht 3 [Seite 4] erstattet werden die Kosten für Fahrten des Versicherten (Mit- - in denen neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabili- versicherten) zu einem Arzt. tationsmaßnahmen oder Kurbehandlungen durchgeführt werden; 5. Bei Eigenbehandlung, Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder - in denen auch Rekonvaleszente oder Pflegefälle aufgenom- Kinder des Versicherten (Mitversicherten) werden nur die nach- men werden; gewiesenen Sachkosten erstattet. - in denen neben stationären Heilbehandlungen auch Lang- zeitbehandlungen durchgeführt werden; 6. Die Kosten ärztlich verordneter physikotherapeutischer Heilbe- - in privaten Krankenanstalten außerhalb Österreichs. handlung werden erstattet, wenn sie durch einen Arzt oder einen zur freiberuflichen Ausübung dieser Dienste Berechtigten durch- 10. Für Aufenthalte in den nachfolgend genannten Gesundheitsein- geführt wurde. richtungen bzw. entsprechenden Abteilungen aller Krankenan- Zusätzliche Kosten für Ordinationen oder Hausbesuche werden stalten besteht ein Leistungsanspruch ausschließlich auf Ersatz hierbei nicht vergütet. der Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Behand- lung im tariflichen Ausmaß und auch dieser nur, wenn der Versi- 7. Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise: cherer die Leistung vor Behandlungsbeginn in geschriebener Brillen, Kontaktlinsen, Bruchbänder, Gliederprothesen, Hörappa- Form zugesagt hat. rate, orthopädische Korsette, orthopädische Schuheinlagen und Ein Krankenhaustagegeld oder Krankenhaus-Ersatztagegeld die orthopädische Ausstattung von Schuhen, Bandagen und wird in keinem Fall gewährt: Bauchmieder. - in psychiatrischen Fachkliniken und -abteilungen, Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise jedoch nicht: - in Einrichtungen, die vorrangig auf Rehabilitationsmaßnah- Irrigatoren, Inhalationsapparate, Eisbeutel, Heizkissen, Fieber- men ausgerichtet sind und in entsprechenden Rehabilitati- thermometer, Zahnspangen und Aufbissschienen sowie alle onsabteilungen, unabhängig davon, in welcher Krankenan- sonst zur Körper- und Krankenpflege dienenden Apparate und stalt diese Abteilung eingerichtet ist. Behelfe. Hat der Versicherer für Heilbehelfe Kostenersatz geleis- tet, so besteht ein neuerlicher Anspruch auf Leistungen erst nach 11. Für Aufenthalte in den nachstehend angeführten Anstalten (oder Ablauf der üblichen Nutzungsdauer, sofern nicht zu einem frühe- Abteilungen von Anstalten) besteht kein Versicherungsschutz: ren Zeitpunkt aus medizinischen Gründen eine Neuanschaffung - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für Alkohol- notwendig ist. und Drogenabhängige; - in Sanitätseinrichtungen des Bundesheeres; B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen - in Inquisitenspitälern (oder Inquisitenabteilungen); - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für geistig ab- 8. Stationäre Heilbehandlung im Sinne dieser Versicherungsbedin- norme Rechtsbrecher; gungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch - in selbständigen Ambulatorien (wenn die durchzuführende notwendigen stationären Aufenthaltes in sanitätsbehördlich ge- Untersuchung oder Behandlung eine kurzfristige Unterbrin- nehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenan- gung erforderlich macht); stalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, - in Kuranstalten, Erholungs-, Diät- und Genesungsheimen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglich- sowie Gesundheitszentren; keiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten - in Krankenanstalten für chronisch Kranke; Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die - in Abteilungen für chronisch Kranke aller Krankenanstalten; Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet - in Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hinfälligkeit oder man- sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Auf- gels häuslicher Pflege; enthalt, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von - in Abteilungen von Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hin- mindestens 24 Stunden erfordert. Erfolgt eine Entlassung am fälligkeit oder mangels häuslicher Pflege; Kalendertag nach der Aufnahme, dann gilt der Aufenthalt jeden- - in Tag- und Nachtkliniken. falls als stationär. Stationäre Aufenthalte für Zahnbehandlung und Zahnersatz, so- 12. Der Versicherer kann sich auf seine Leistungsfreiheit nach Abs. wie zahn- und kieferchirurgische Eingriffe gelten nur dann als me- (9) bis (11) insoweit und so lange nicht berufen, als die Dring- dizinisch notwendig, wenn eine ambulante Heilbehandlung aus lichkeit der stationären Heilbehandlung das Aufsuchen einer medizinischen Gründen nicht möglich ist. Krankenanstalt im Sinne des Abs. (8) bzw. die Einholung einer vor Beginn der Behandlung erforderlichen Zusage in geschrie- Als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbe- bener Form nach Abs. (9) und (10) nicht zulässt. sondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege Ein Krankenhaustagegeld (Krankenhaus-Ersatztagegeld) bei oder sonstigen persönlichen Verhältnissen des Versicherten Aufenthalten in Krankenanstalten oder Abteilungen aller Kran- (Mitversicherten) begründet ist. kenanstalten gemäß § 5 (10) wird jedoch auch im Falle der Dringlichkeit nicht geleistet. 9. Für eine stationäre Heilbehandlung im Sinne des Abs. (8) wer- den in den nachstehend angeführten Krankenanstalten (oder Ab- 13. Bei einer medizinisch notwendigen Überführung in ein Kranken- teilungen aller Krankenanstalten) Leistungen nur insoweit er- haus zu stationärer Heilbehandlung und bei einem notwendigen bracht, als der Versicherer diese vor Beginn in geschriebener Heimtransport werden die Kosten nur für Krankenwagen, Bahn Form zugesagt hat: oder Autotaxi ersetzt. In Krankenanstalten (oder Abteilungen aller Krankenanstalten): C) Gemeinsame Bestimmungen - die nicht ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten; 14. Als Operationskosten gelten das Honorar des Operateurs, des Anästhesisten, der bei der Operation assistierenden Ärzte und 4 [Seite 5] die Kosten des Pflegepersonals für die Operation einschließlich Voraussetzung für die Auszahlung des Krankengeldes ist die Vor- und Nachbehandlung sowie die gesondert in Rechnung ge- Vorlage einer von der zuständigen Krankenkasse ausgestellten stellten Sachkosten. Bestätigung über Art und Dauer der Erkrankung. Für einen fort- Bei gleichzeitiger Ausführung mehrerer Operationen wird die am laufenden Krankenstand wird das Krankengeld nur einmal bis höchsten einzustufende tariflich voll, jede weitere in verschiede- zum tariflichen Höchstausmaß ausbezahlt. Ein neuerlicher Kran- nen Operationsfeldern mit höchstens 50 %, im gleichen Opera- kenstand gilt als gegeben, wenn zwischen dem Abschluss des tionsfeld mit höchstens 25 % des tariflichen Ausmaßes vergütet. ersten Krankenstandes und dem neuerlichen Krankenstand eine Die Vergütung beträgt jedoch maximal das Doppelte des Satzes mindestens 6 Wochen dauernde Dienstleistung liegt. für die höchst einzustufende Operation. 21. Begleitperson 15. Als Kosten der Strahlentherapie gelten das Honorar des behan- In Tarifen (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB), in delnden Arztes und der notwendigen Assistenz, die Kosten für denen Leistungen für diesen Versicherungsfall vorgesehen sind, Benützung von Geräten, für strahlendes Material und sonstigen werden bei stationärem Krankenhausaufenthalt eines mitversi- Sachaufwand sowie alle Nebenkosten. cherten Kindes bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zusätzlich die Kosten des Krankenhausaufenthaltes für eine Begleitperson 16. Die Kosten der im Rahmen einer Heilbehandlung verordneten übernommen, wenn sowohl die Begleitperson als auch das Kind und aus einer Apotheke bezogenen Arzneimittel werden ersetzt. nach einem Tarif für die Sonderklasse (letzte Anpassungsstufe) Nicht erstattet werden die Kosten für Heil- und Mineralwässer, versichert sind und Versicherungsschutz besteht. Bei direkter Medizinweine, Nähr- und Stärkungsmittel, geriatrische Mittel, To- Verrechnung mit unseren Vertragskrankenhäusern werden die nika, kosmetische Mittel und alle nicht in Österreich oder einem vollen Verpflegungskosten vergütet. Ansonsten wird höchstens Mitgliedstaat der Europäischen Union registrierten Heilmittel. das tägliche Krankenhaus-Ersatztagegeld für Erwachsene, das im Kosten deckenden Tarif für das Kind vorgesehen ist, bezahlt. D) Besondere Bestimmungen 22. Sterbegeld 17. Schwangerschaft und Entbindung Ein Sterbegeld wird an den Überbringer des letzten gültigen Ver- Im Versicherungsfall der Schwangerschaft und Entbindung, ein- sicherungsscheines und der Sterbeurkunde ausbezahlt. schließlich damit im Zusammenhang stehender Heilbehandlun- gen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten werden Leistun- § 6 Einschränkung des Versicherungsschutzes gen nur erbracht, wenn die versicherte weibliche Person das 19. Lebensjahr vollendet hat. 1. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- Besteht auf Grund der tariflichen Bestimmungen Anspruch auf gen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben. Geburtskostenbeihilfe, so ist dadurch ein 10-tägiger stationärer Krankenhausaufenthalt abgegolten. 2. Krankheiten und Unfallsfolgen, die vor Versicherungsbeginn ent- standen sind, aber erst nach Versicherungsbeginn zu einer Heil- 18. Unfallsentschädigung behandlung führen, sind nur nach Maßgabe des § 11 in den Ver- Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus sicherungsschutz einbezogen. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Einzelunfall- Der Versicherer kann von den Bestimmungen des § 11 Pkt. A versicherung ohne Progressivitätsregelung in der jeweils zum und B Abs. (1) bis (6) keinen Gebrauch machen, wenn seit Ab- Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages (Bei- schluss des Vertrages mindestens 3 Jahre verstrichen sind. tritts zur Gruppenversicherung) geltenden Fassung. Die für den Unfalltod vorgesehene Leistung wird an den Über- 3. Für Krankheiten und Unfallsfolgen, die während der Wartezeit (§ bringer des letzten gültigen Versicherungsscheines ausbezahlt. 4) erstmalig behandelt worden sind und auf die die Vorausset- Eine Unfallsentschädigung wird nur erbracht, wenn die Prämie zungen des § 3 nicht zutreffen, besteht bis zur Beendigung des für Erwachsene bezahlt wird. Versicherungsfalles, längstens bis 3 Jahre nach Abschluss (Bei- trittsbeginn), kein Versicherungsschutz, dasselbe gilt für Krank- 19. Kur- und Erholungskosten heiten und Unfallsfolgen, die mit diesen in einem unmittelbar ur- Im Versicherungsfall der Kurbehandlung oder des Kuraufenthal- sächlichen Zusammenhang stehen. tes werden Leistungen nach Maßgabe der Tarife (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) erbracht. 4. Krankheiten und Unfallfolgen gemäß Abs. (1) bis (3) können zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, besondere Wartezei- 20. Krankengeld ten) in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden. In Krankheitskostentarifen, in denen Leistungen hierfür vorgese- hen sind, wird bei Arbeitsunfähigkeit auf Grund von Krankheit 5. Kein Versicherungsschutz besteht und Unfallsfolgen an vollbeschäftigte Hauptversicherte in der - für die Heilbehandlung von Krankheiten und Folgen von Un- Sozialversicherung (Dienstnehmer), sofern sie sich während der fällen, die als Folge von Alkohol-, Suchtgift oder Medika- Dauer ihrer Erkrankung in häuslicher Pflege befinden, in der stän- mentenmissbrauch eintreten oder verschlechtert werden, digen Wohnung gepflegt und behandelt werden und auf Grund oder deren Heilbehandlung infolge Alkohol-, Suchtgift- oder der ordnungsgemäßen Krankmeldung bei der zuständigen Medikamentenmissbrauch erschwert wird, sowie für Entgif- Pflichtkrankenkasse im Krankenstand geführt werden, ein Kran- tungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen; kengeld für eine im Tarif vorgesehene Dauer der häuslichen Pflege bezahlt, nicht aber an mitversicherte Familienangehörige. - für Anhaltung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung; Krankengeld wird nicht bezahlt für die Dauer der Arbeitsunfähig- - Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die sich aus keit bei Aufenthalten im Krankenhaus oder in einer Heilstätte, bei dem Lenken oder Steuern von Land-, Luft- oder Wasser- Kur- und Erholungsaufenthalten, während des Bezugs einer fahrzeugen ergeben, wenn der Lenker, die nach österreichi- Rente (Pension) und während der Dauer der Stellenlosigkeit. schem Recht erforderliche Lenkerberechtigung nicht be- 5 [Seite 6] sitzt, und zwar auch dann, wenn das Fahrzeug auf Straßen 2. Der Versicherer darf den Überbringer von Belegen als zum Emp- ohne öffentlichen Verkehr gelenkt wird. fang der darauf entfallenden Versicherungsleistung berechtigt - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch ansehen. aktive Beteiligung an Unruhen, durch schuldhafte Beteili- gung an Schlägereien oder bei der Begehung einer gericht- 3. Die Belege gehen in das Eigentum des Versicherers über. lich strafbaren Handlung, die Vorsatz voraussetzt, entste- hen; 4. Der Versicherer darf nur solche Gebühren verlangen, die der Ab- geltung von Mehraufwendungen dienen, die durch das Verhalten - für Krankheiten und Unfälle und deren Folgen, die der Ver- des Versicherungsnehmers (Versicherten, Mitversicherten) ver- sicherungsnehmer oder der Versicherte (Mitversicherte) anlasst worden sind (z. B. Kosten für Übersetzungen). Sachver- hinsichtlich der eigenen Person vorsätzlich herbeigeführt haltsfeststellungskosten sowie Kosten für die Überweisung der haben. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte) die Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Krankheit oder den Unfall und deren Folgen hinsichtlich ei- Leistungen abgezogen werden. nes Versicherten (Mitversicherten) vorsätzlich herbeige- führt, bleibt die Leistungspflicht des Versicherers bestehen. 5. Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Der Schadenersatzanspruch des Versicherten (Mitversi- Devisenmittelkurs der Wiener Börse des letzten Behandlungsta- cherten) gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten) ges in Euro umgerechnet. geht in sinngemäßer Anwendung des § 67 VersVG auf den Versicherer über; 6. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne Zu- - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch stimmung des Versicherers weder verpfändet noch abgetreten Kriegsereignisse jeder Art, einschließlich Neutralitätsverlet- werden. Der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) zungen, entstehen; kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, wenn es sich um Gegenforderungen handelt, die im rechtlichen Zu- - für Geschlechtsumwandlungen oder -anpassungen, für die sammenhang mit seiner Forderung stehen und die gerichtlich keine medizinische Notwendigkeit besteht und die aus- festgestellt oder die vom Versicherer anerkannt worden sind. schließlich ästhetischen oder kosmetischen Zwecken die- nen. 7. Der Versicherungsnehmer (Versicherte) kann seine Forderung gegen eine Prämienforderung des Versicherers nicht aufrech- 6. Für die Heilbehandlung von Krankheiten, Unfällen und Unfallsfol- nen. gen, die vom Versicherungsnehmer bzw. vom Versicherten (Mit- versicherten) vor Abschluss des Versicherungsvertrages (vor An- 8. Der Versicherer ist von seiner Verpflichtung zur Leistung frei, nahme des Beitritts zur Gruppenversicherung) angegeben wur- wenn der Anspruch auf Leistung nicht innerhalb eines Jahres ge- den, kann der Versicherungsschutz nur durch ausdrückliche richtlich geltend gemacht wird. Die Frist beginnt erst, nachdem schriftliche Erklärung des Versicherers ausgeschlossen werden. der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer (Versi- cherten, Mitversicherten) den erhobenen Anspruch unter An- 7. Geht die Heilbehandlung über das notwendige Maß hinaus, so gabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolgen ist der Versicherer berechtigt, die Erstattung auf das angemes- schriftlich abgelehnt hat. Diese Ablehnung muss zumindest mit sene Ausmaß herabzusetzen. einer ihr zu Grunde gelegten Tatsache und gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmung begründet sein. 8. Der Versicherer kann in begründeten Fällen Behandlungen durch Die Frist zur Geltendmachung ist für die Dauer von Vergleichs- bestimmte Ärzte oder Dentisten bzw. in bestimmten Krankenan- verhandlungen über den erhobenen Anspruch und für die Zeit, in stalten vom Versicherungsschutz ausnehmen. der der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) ohne Dies gilt für Behandlungen, die nach Zustellung der Mitteilung sein Verschulden an der rechtzeitigen gerichtlichen Geltendma- durchgeführt werden. Für laufende Versicherungsfälle besteht chung des Anspruchs gehindert ist, gehemmt. Versicherungsschutz bis zum Ablauf des 3. Monats nach Zustel- lung dieser Mitteilung. 9. Die Ansprüche auf die Versicherungsleistungen verjähren in drei Jahren. Steht der Anspruch einem Dritten zu, so beginnt die Ver- 9. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- jährungsfrist zu laufen, sobald diesem sein Recht auf die Leis- gen bzw. der Ersatz sämtlicher Kosten, welche im Zusammen- tung des Versicherers bekannt geworden ist. Ist dem Dritten die- hang mit Seuchen, Epidemien und Pandemien stehen. ses Recht nicht bekannt geworden, so verjähren seine Ansprü- che erst nach 3 Jahren. § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen § 8 Ruhen des Versicherungsschutzes 1. Die Auszahlung der Versicherungsleistung erfolgt aufgrund von saldierten Originalrechnungen oder Aufenthaltsbestätigungen. 1. Auf Antrag des Versicherungsnehmers (Gruppenspitze) kann in Diese Belege müssen den Vor- und Zunamen, die Adresse, die begründeten Fällen für einen im Voraus bestimmten Zeitraum von Versicherungsnummer, das Geburtsdatum der behandelten Per- nicht mehr als zwölf Monaten das Ruhen der Rechte und Pflich- son sowie die Bezeichnung der Krankheit und der erbrachten ten aus dem Versicherungsvertrag vereinbart werden. Leistungen und die Dauer der Behandlungen enthalten. Ist der Versicherte (Mitversicherte) noch anderweitig (gesetzlich 2. Für Versicherungsfälle, die während des Ruhens des Versiche- oder privat) krankenversichert, können auch Zweitschriften samt rungsvertrages eingetreten sind, besteht kein Versicherungs- der dazugehörigen Abrechnung oder detaillierte Abrechnungen schutz. Dies gilt auch für die Fortsetzung der Heilbehandlung der anderen Versicherer vorgelegt werden. nach Ende des Ruhens. Ein Einschluss in den Versicherungs- schutz kann zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, be- sondere Wartezeiten) vereinbart werden. 6 [Seite 7] § 9 Ende des Versicherungsschutzes 6. Wird in der Folge eine fällige Prämie oder eine fällige Prämien- rate nicht rechtzeitig bezahlt, so kann der Versicherer den Versi- 1. Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versi- cherungsnehmer (Versicherten) unter Angabe der Höhe der Prä- cherungsvertrages. mien- und Kostenschuld und der Rechtsfolgen weiterer Säumnis schriftlich dazu auffordern, die Schuld innerhalb einer Zahlungs- 2. Kündigt der Versicherer gemäß § 14 (1) oder (2), so besteht frist von 2 Wochen, vom Empfang der Aufforderung an gerech- Versicherungsschutz für alle vor Beendigung des Versichrungs- net, an die vom Versicherer bezeichnete Stelle ohne Abrechnung vertrages eingetretenen Versicherungsfälle, bis zum Ablauf des von Überweisungsspesen zu bezahlen. 3. Monats nach Beendigung des Versicherungsvertrages, in der Neben Postgebühren und Mahnspesen können Verzugszinsen in Gruppenversicherung bis zum Ablauf des ersten Monats nach Höhe der gesetzlichen Verzugszinsen eingehoben werden. Beendigung und/oder Ausscheiden aus dem Gruppenversiche- Nach Ablauf der Zahlungsfrist von 2 Wochen werden, wenn bis rungsvertrag, nicht aber für einen längeren Zeitraum oder in ei- dahin der eingemahnte Betrag nicht bezahlt ist, die gestundeten nem höheren Ausmaß, als der Schutz des Versicherers nach den Prämienraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Versicherungsbedingungen überhaupt besteht. 7. Tritt der Versicherungsfall nach Ablauf der Zahlungsfrist ein und ist der Versicherungsnehmer (Versicherte) zu dieser Zeit mit der Zahlung der Prämie im Verzug, so ist der Versicherer von der Pflichten des Versicherungsnehmers Verpflichtung zur Leistung frei. Die Leistungspflicht des Versi- cherers lebt nach Bezahlung aller rückständigen Prämien wieder § 10 A) Prämien und Gebühren auf, jedoch besteht für Versicherungsfälle, die nach Ablauf der Zahlungsfrist und vor Nachzahlung der rückständigen Prämien 1. Die Prämie ist eine Jahresprämie und wird vom Versicherungs- eingetreten sind, und deren Folgen kein Anspruch auf Leistung. beginn an berechnet. Ein angefangenes Lebensjahr wird voll be- rechnet. Die Prämie ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjah- 8. Der Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsvertrag ohne res zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Prä- Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen, wenn der Versi- mienraten bezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Prä- cherungsnehmer (Versicherte) nach Ablauf der Frist mit der Zah- mienrate als gestundet gelten. Die Prämienraten sind am 1. eines lung der Prämie im Verzug ist. Der Versicherer kann bereits bei jeden Monats fällig. Die erste Prämie samt Nebengebühren ist der Bestimmung der Zahlungsfrist das Versicherungsverhältnis spätestens bei Aushändigung bzw. Angebot des Versicherungs- so kündigen, dass die Kündigung mit Fristablauf wirksam wird, scheines fällig. wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte) in diesem Zeit- punkt mit der Zahlung im Verzug ist. 2. Für ein allein versichertes Kind gilt in den Sonderklasse-, Wahl- arzt- und Optionstarifen die jeweilige Kinderprämie. Im Tage- 9. Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versiche- geldtarif ist die Erwachsenenprämie der ersten Altersstufe des rungsnehmer (Versicherte) innerhalb eines Monats nach Kündi- jeweiligen Tarifs zu entrichten. Im Tarif UnfallSonderklasse Plus gung oder – falls die Kündigung mit der Fristbestimmung verbun- gilt eine einheitliche Prämie für alle Altersstufen. den worden ist – innerhalb eines Monats nach Ablauf der Zah- lungsfrist die Zahlung nachholt, sofern der Versicherungsfall 3. Hat ein versichertes Kind das 19. Lebensjahr vollendet, so sind nicht bereits eingetreten ist. ab dem nächstfolgenden Monatsersten die Prämien zu bezahlen, die der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem 10. Die Leistungsfreiheit nach Abs. (4) und (6) tritt nicht ein, wenn Alter in die Versicherung eintreten. der Versicherungsnehmer (Versicherte) bloß ohne sein Verschul- den an der rechtzeitigen Zahlung gehindert war oder mit nicht 4. Die Prämien sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle mehr als 10 % der Jahresprämie, maximal aber mit dem gesetzli- zu entrichten. Der Versicherer darf neben der Prämie nur solche chen Höchstbetrag im Verzug ist. Die Nichtzahlung von Zinsen Gebühren verlangen, die der Abgeltung von Mehraufwendungen und Kosten löst die Möglichkeiten des Rücktritts und der Kündi- dienen, die durch das Verhalten des Versicherungsnehmers gung sowie die Leistungsfreiheit nicht aus. (Versicherten) veranlasst worden sind. § 11 Obliegenheiten B) Zahlungsverzug und dessen Folgen A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages 5. Ist die erste Prämie oder Prämienrate nicht innerhalb von 14 Ta- bzw. vor Annahme des Beitritts bei der Gruppenversicherung gen nach dem Abschluss des Versicherungsvertrages (Beitritt zur Gruppenversicherung) und nach Aufforderung zur Prämien- 1. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) zahlung gezahlt, so ist der Versicherer berechtigt, vom Vertrag haben bei der Antragstellung und zwischen Antragstellung und zurückzutreten. Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruch auf die Zustellung (Aushändigung) des Versicherungsscheines alle er- Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an ge- heblichen Gefahrenumstände anzuzeigen. Jeder Gefahrenum- richtlich geltend gemacht wird. Ist die erste Prämie oder Prä- stand, nach dem der Versicherer ausdrücklich in schriftlicher mienrate zur Zeit des Eintritts des Versicherungsfalles und nach Form gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Ablauf der Frist von 14 Tagen noch nicht bezahlt, so ist der Ver- sicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei. B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss Die Aufforderung zur Prämieneinzahlung hat die Rechtsfolge der des Versicherungsvertrages bzw. vor Annahme des Beitritts Rücktrittsmöglichkeit und Leistungsfreiheit nur, wenn der Versi- bei der Gruppenversicherung cherer darauf hingewiesen hat. 2. Hat der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenumstände 7 [Seite 8] schuldhaft verletzt, so kann der Versicherer vom Vertrag zurück- D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Beste- treten. In der Gruppenversicherung kann der Versicherer vom hens des Versicherungsvertrages Gruppenversicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzelner betroffener Versicherter und deren Mitversicherten zu- 11. Verletzen der Versicherungsnehmer oder der Versicherte (Mit- rücktreten. Die Anzeigepflicht ist auch dann verletzt, wenn Fra- versicherte) die Auskunftspflicht nach § 11 (9), so ist der Versi- gen um Gefahrenumstände unrichtig und unvollständig beant- cherer von der Leistung frei, sofern die Verletzung vorsätzlich wortet werden. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mit- oder grob fahrlässig erfolgt ist. Wird die Obliegenheit nicht mit versicherte) einen Umstand nicht angezeigt, nach dem der Ver- dem Vorsatz verletzt, die Leistungspflicht des Versicherers zu be- sicherer nicht ausdrücklich und genau umschrieben gefragt hat, einflussen oder die Feststellung solcher Umstände zu beein- ist ein Rücktritt nur bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Ver- trächtigen, die erkennbar für die Leistungspflicht des Versiche- letzung der Anzeigepflicht möglich. rers bedeutsam sind, so bleibt der Versicherer zur Leistung ver- pflichtet, soweit die Verletzung weder auf die Feststellung des 3. Der Rücktritt vom Versicherungsvertrag ist innerhalb eines Mo- Versicherungsfalles noch auf die Feststellung oder den Umfang nats von dem Tag an zulässig, an dem der Versicherer von der der dem Versicherer obliegenden Leistung Einfluss gehabt hat. Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt hat. 12. Wird die in § 11 (10) genannte Informationspflicht schuldhaft 4. Tritt der Versicherer zurück, nachdem ein Versicherungsfall ein- verletzt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Erbrin- getreten ist, so bleibt der Versicherungsschutz bestehen, wenn gung von Summenleistungen wie z.B. Krankenhaustagegeld, der Umstand, in Ansehung dessen die Anzeigepflicht verletzt Krankenhaus-Ersatztagegeld, Krankengeld oder Kurzschüssen wurde, keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalles frei. Der Versicherer kann überdies den Versicherungsvertrag in- oder soweit er keinen Einfluss auf den Umfang der Leistung des nerhalb eines Monats, nachdem er von der Obliegenheitsverlet- Versicherers gehabt hat. Der Versicherer kann jedoch die Rück- zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist zahlung der Leistungen verlangen, die sich auf Tatsachen bezie- kündigen. Kündigt der Versicherer innerhalb eines Monats nicht, hen, die zum Rücktritt geführt haben und zwar bis zu der Höhe so kann er sich auf die Leistungsfreiheit nicht berufen. bis zu der sie Einfluss gehabt haben. § 12 Ansprüche gegen Dritte 5. Im Falle des Rücktritts hat der Versicherer Anspruch auf die Prä- mien bis zum Ende der verstrichenen Vertragslaufzeit. 1. Bestehen für einen Versicherungsfall neben dem Anspruch ge- gen den Versicherer gleichartige Ansprüche gegenüber dritten 6. Treffen die Voraussetzungen für den Rücktritt nur auf einzelne Personen oder öffentlich-rechtlichen oder privaten Versiche- Personen zu, so kann er auf diese beschränkt werden. Der Ver- rungsträgern, so gehen diese Ansprüche insoweit auf den Versi- sicherungsnehmer hat in diesem Fall das Recht, innerhalb eines cherer über, als dieser die Kosten ersetzt. Der Anspruchsberech- Monats nach Erhalt der Rücktrittserklärung den Versicherungs- tigte ist verpflichtet, diese Abtretung auf Verlangen dem Versi- vertrag mit sofortiger Wirkung zur Gänze zu kündigen. In der cherer schriftlich zu bestätigen. Gruppenversicherung ist dieses Recht auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und seine Mitversicherten be- 2. Soweit der Anspruchsberechtigte von schadenersatzpflichtigen schränkt. dritten Personen oder auf Grund anderer Versicherungsverträge schon Ersatz der ihm entstandenen Kosten erhalten hat, ist der 7. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen Arglist anzu- Versicherer berechtigt, den Ersatz auf seine Leistungen anzu- fechten, wird durch die vorstehenden Bestimmungen nicht be- rechnen. rührt. 3. Die Absätze (1) und (2) gelten nicht für Leistungen, die auch 8. Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht kann der Versiche- ohne Kostennachweis gebühren. rer, wenn nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen bei Vorliegen der ihm unbekannt ge- 4. Die Verpflichtung des Versicherers zur Leistung für Kosten, de- bliebenen Gefahrenumstände eine höhere Prämie vorgesehen ren teilweisen Ersatz der Anspruchsberechtigte von einem öf- ist, von Beginn der laufenden Versicherungsperiode an die ent- fentlich-rechtlichen Versicherungsträger fordern kann, tritt erst sprechend höhere Prämie verlangen. ein, wenn Letzterer die ihm obliegenden Leistungen gewährt hat. C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten 5. Gibt der Anspruchsberechtigte seinen Anspruch gegen Dritte (Mitversicherten) während des Bestehens des Versicherungs- oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht ohne vertrages Zustimmung des Versicherers auf, so wird der Versicherer inso- weit von der Ersatzpflicht frei, als er aus dem Anspruch oder dem 9. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) Rechte hätte Ersatz erlangen können. haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Art und des Umfanges des Versicherungsschutzes erforderlich ist. Dies Ende des Versicherungsvertrages umfasst auch die Verpflichtung des Versicherten (Mitversicher- ten), sich auf Verlangen des Versicherers durch einen von die- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer sem beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 1. Der Versicherungsvertrag wird auf Lebenszeit des Versiche- 10. Wird für eine versicherte Person bei einem anderen Versicherer rungsnehmers abgeschlossen. Der Versicherungsnehmer hat ein Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, so ist der Ver- das Recht, den Versicherungsvertrag zum Ende eines jeden Ver- sicherer vom weiteren Versicherungsvertrag unverzüglich zu un- sicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des dritten Versi- terrichten. cherungsjahres, mit einer Frist von einem Monat zu kündigen. Der 8 [Seite 9] Gruppenversicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abge- 3. Wenn der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- schlossen. Er kann für den Schluss des laufenden Vertragsjahres cherter) durch wissentlich falsche Angaben, insbesondere durch unter Einhaltung einer Frist von einem Monat vom Versicherungs- Vortäuschung einer Krankheit, Versicherungsleistungen er- nehmer (Gruppenspitze) gekündigt werden. Der Versicherungs- schleicht oder zu erschleichen versucht oder bei einer solchen nehmer (Gruppenspitze) kann darüber hinaus einzelne Versi- Handlung mitwirkt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung cherte oder Mitversicherte kündigen. Die Kündigung kann jedoch zur Leistung frei und hat das Recht, den Versicherungsvertrag nur jeweils zum Beitrittsjahresende des einzelnen Versicherten fristlos zu kündigen. ausgesprochen werden. Diese Versicherten und Mitversicherten Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) im Krank- haben kein Recht auf Fortsetzung als Einzelversicherung. heitsfall den vom Arzt oder vom Versicherer gegebenen zumut- baren Verhaltensmaßregeln vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht 2. Das Versicherungsjahr richtet sich nach dem ursprünglichen Ver- Folge leistet. sicherungsbeginn (Beitrittsbeginn), das ist der Versicherungsbe- ginn (Beitrittsbeginn) (§3) der ersten bei dem Versicherer unter 4. Kündigt der Versicherer nach Abs. (1) oder (3) den Versiche- einer Versicherungsnummer abgeschlossenen Krankheitskos- rungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen hat der Versiche- ten- oder Krankenhaustagegeldversicherung. rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum 3. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen und soll an die Ge- gleichen Termin zu kündigen. schäftsleitung des Versicherers gerichtet sein. Kündigt der Versicherer gemäß Abs. (2) oder (3) in der Grup- penversicherung, steht dem Versicherungsnehmer (Gruppen- 4. Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag spitze) dieses Recht nur hinsichtlich des einzelnen Versicherten hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherer das Recht, und dessen Mitversicherten zu. innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündi- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gen. In der Gruppenversicherung ist dieses Recht des Versiche- rers auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und A) Einzelversicherung seine Mitversicherten beschränkt. 1. Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod des Versiche- 5. Werden vom Versicherer gemäß § 11 B Pkt. 8. Prämien einseitig rungsnehmers. Die Versicherten haben jedoch das Recht, bin- erhöht oder Leistungen einseitig vermindert, hat der Versiche- nen zweier Monate die Fortsetzung des Versicherungsverhältnis- rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich ses nach dem Tod des Versicherungsnehmers zu erklären. der betroffenen Personen innerhalb eines Monats ab Zugang der Mitteilung über die Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- 2. Beim Tod eines Versicherten endet der Versicherungsvertrag dens der Änderung zu kündigen. Im Falle einer Erhöhung der Prä- hinsichtlich dieser Person. mien gemäß § 11 B Abs. (8) steht in der Gruppenversicherung dem Versicherungsnehmer (Gruppenspitze) dieses Recht nur 3. Durch Verlegung des Wohnsitzes des Versicherungsnehmers hinsichtlich des einzelnen Versicherten und dessen Mitversicher- oder des Versicherten ins Ausland endet der Versicherungsver- ten zu. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § trag mit Ende des Monats, in dem der Verzug ins Ausland durch 178f VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht entsprechende Belege nachgewiesen wird, sofern nicht eine an- zur Kündigung. dere Vereinbarung getroffen wurde. Die Bestimmungen des Abs. (1) gelten sinngemäß. 6. Wird ein Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) in eine Pflegeanstalt für chronisch Kranke aufgenom- 4. Endet das Versicherungsverhältnis aus sonstigen Gründen, ohne men, so hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versiche- dass der Vertrag durch Rücktritt des Versicherers wegen Verlet- rungsvertrag zum Ende des Monats zu kündigen, in welchem er zung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 11) oder Nichtzah- die Aufnahme in eine solche Anstalt nachweist. lung der Erstprämie – § 10 Abs. (4) – oder sonst durch dessen Kündigung aus wichtigem Grund – z.B. §13 Abs. (4) oder § 14 § 14 Kündigung durch den Versicherer Abs. (3) – beendet worden wäre, so sind die Versicherten eben- falls berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses 1. In der Krankengeldversicherung hat der Versicherer das Recht, nach dem Versicherungsnehmer binnen zweier Monate zu erklä- den Versicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzel- ren. ner versicherter Personen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündigen. B) Gruppenversicherung 2. In der Gruppenversicherung hat der Versicherer das Recht, den 5. Der Gruppenversicherungsvertrag erlischt, wenn die Zahl der Gruppenversicherungsvertrag unter Einhaltung einer Frist von ei- Versicherten unter die im Gruppenversicherungsvertrag verein- nem Monat zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündi- barte Mindestzahl sinkt, zum Ende jenes Monats, in welchem dies gen. Der Versicherer hat darüber hinaus das Recht, einzelne Ver- aus welchen Gründen auch immer eintritt. sicherte oder Mitversicherte zum Ende des Versicherungsjahres unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Dieses 6. Der Gruppenversicherungsvertrag endet weiters durch Kündi- Recht steht dem Versicherer insbesondere bei Eintritt des Versi- gung des Vertrags in Folge Eröffnung des Konkurses, Ausglei- cherungsfalles bei einem Versicherten (Mitversicherten) zu. ches oder der Zwangsverwaltung, wenn der Gruppenvertrag für Diese Versicherten (Mitversicherten) haben das Recht auf Fort- Dienstnehmer eines Unternehmens besteht oder bei Liquidation setzung als Einzelversicherung. einer juristischen Person, für deren Mitglieder der Gruppenversi- cherungsvertrag gilt. 9 [Seite 10] 7. Die auf dem Gruppenversicherungsvertrag beruhende einzelne eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss Versicherung endet mit dem Ausscheiden des Versicherten aus (keine elektronische Signatur im Sinne des Signaturgesetzes). der Gruppenversicherung (aus dem versicherten Personenkreis) insbesondere durch Beendigung des Dienstverhältnisses, Pen- 2. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) seine sionierung oder Tod. Wohnung gewechselt, dies aber nicht dem Versicherer mitge- 8. Mitversicherte Kinder scheiden ab dem Zeitpunkt, ab dem für sie teilt, so genügt zur Rechtswirksamkeit von Willenserklärungen keine Familienbeihilfe mehr bezogen wird, spätesten mit Vollen- des Versicherers dem Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- dung des 25. Lebensjahres, aus dem Gruppenversicherungsver- versicherten) gegenüber die Absendung des Briefes an die letzte trag aus. dem Versicherer bekannt gewordene Anschrift. 9. In den Fällen des § 14 (2) und des § 15 Abs. (5) bis (8) haben § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand die Gruppenversicherten (Mitversicherten) das Recht, die Fort- setzung als gleichartige Einzelversicherungen nach Maßgabe der 1. Erfüllungsort für die beiderseitigen Verpflichtungen aus dem Ver- für die Einzelversicherungen geltenden Tarife und Versiche- sicherungsvertrag ist der Sitz des Versicherers in Bad Ischl. rungsbedingungen ohne Wartezeiten und Risikoprüfung zu er- klären, sofern sie bei Eintritt in die Gruppenversicherung gemäß 2. Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz den Bestimmungen für die Einzelversicherung versicherungsfä- des Versicherers oder bei dem Gericht des Ortes anhängig ge- hig (gesund) gewesen sind. macht werden, wo der Vermittlungsagent zur Zeit der Vermittlung Der Versicherer hat die Gruppenversicherten (Mitversicherten) seine gewerbliche Niederlassung oder – in Ermangelung einer auf dieses Fortsetzungsrecht hinzuweisen. Das Recht auf Fort- solchen – seinen Wohnsitz hatte. setzung als Einzelversicherung erlischt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) die Erklärung auf Weiterversicherung nicht bin- 3. Für Klagen gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- nen eines Monats ab dem Ausscheiden aus dem versicherten versicherten) ist das Gericht örtlich zuständig, in dessen Spren- Personenkreis bzw. der Auflösung des Gruppenversicherungs- gel der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) sei- vertrages abgibt. Die Frist ist gehemmt, solange der Versicherer nen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hat oder der Ort der seiner Hinweispflicht nicht nachgekommen ist. Der Beweis die- Beschäftigung liegt. Liegen weder ein Wohnsitz noch ein ge- ser Pflicht obliegt dem Versicherer. Gibt der Versicherte (Mitver- wöhnlicher Aufenthalt oder Beschäftigungsort innerhalb Öster- sicherte) die Erklärung auf Fortsetzung der Einzelversicherung reichs vor, so ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. ab, so ist die Einzelversicherungsprämie nach dem Eintrittsalter zu bemessen, mit dem der Versicherte (Mitversicherte) in den § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Gruppenversicherungsvertrag eingetreten ist. Bei Beitritt bis der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und 31.12.1994 ist bei der Berechnung der Einzelversicherungsprä- Prämienanpassung mie die Versicherungsdauer im Gruppenversicherungsvertrag nur im Ausmaß der in der Prämienkalkulation der Gruppenversi- 1. Als für die Veränderung der Prämie oder des Versicherungs- cherung enthaltenen Altersrückstellung zu berücksichtigen. Das schutzes maßgebende Umstände im Sinne des § 178f Versiche- Recht auf Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses besteht rungsvertragsgesetz gelten: jedoch nicht, wenn der Versicherte aus dem versicherten Perso- 1.1. Eine Veränderung des von Statistik Austria zuletzt verlautbarten nenkreis in Folge außerordentlicher Kündigung des Versicherers Verbraucherpreisindex (VPI 2005). Abweichend dazu, in der wegen einer Vertragsverletzung – z.B. im Sinne des § 10 (4), § Krankenhaustagegeldversicherung eine Veränderung des von 11 oder § 14 (3) – ausscheidet. Statistik Austria verlautbarten Tariflohnindex (2016). 10. Der Versicherer hat jeden Gruppenversicherten bei Eintritt in den 1.2. Eine Veränderung der durchschnittlichen Lebenserwartung. Gruppenversicherungsvertrag nachweislich darauf hinzuweisen, 1.3. Eine Veränderung der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leis- unter welchen Voraussetzungen seine Versicherung endet. tungen nach Art der tariflich vorgesehenen und deren Aufwän- Macht der Versicherte (Mitversicherte) von seinem Fortsetzungs- digkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten. recht im Sinne des § 15 Abs. (9) Gebrauch, fallen die bei Eintritt 1.4. Eine Veränderung des Verhältnisses zwischen den vertraglich in die Gruppenversicherung oder auf Grund der Zugehörigkeit vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenerstat- zum Gruppenversicherungsvertrag gewährten Prämiennach- tungen der gesetzlichen Sozialversicherungen. lässe weg. 1.5. Eine Veränderung der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen be- hördlichen Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Sonstige Bestimmungen Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruch- nahme dieser Einrichtungen. § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen und Anzei- 1.6. Eine Veränderung des Gesundheitswesens oder der dafür gel- gen tenden gesetzlichen Bestimmungen. 1. Für alle Mitteilungen und Erklärungen des Versicherungsneh- 1.7. In der Gruppenversicherung ist der Versicherer bei einer Ände- mers an den Versicherer ist die geschriebene Form erforderlich, rung der in § 178f Abs. (2) Z. 2 und 3 (VersVG) genannten Fak- sofern und soweit nicht gesondert die Schriftform ausdrücklich toren bloß an den zu dieser Gruppe gehörenden Versicherten und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. (Mitversicherten), auch in Folge einer Änderung des Durch- Unter geschriebener Form versteht man die Übermittlung eines schnittsalters der Gruppe, zur Veränderung der Prämie oder des Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden Versicherungsschutzes berechtigt. hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail). Schriftform bedeutet dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit 10 [Seite 11] 2. Zur Festsetzung der erforderlichen Anpassung vergleicht der Darüber hinaus wird eine Direktverrechnung nicht mehr durch- Versicherer laufend die für den zuletzt für diesen Tarif festgeleg- geführt und die Kostengarantien können nicht mehr in vollem ten Faktoren mit den beobachteten Faktoren. Ergibt dieser Ver- Umfang zugesagt werden. gleich am Ende eines jeden Kalenderjahres (31.12.) eine Ände- rung der zu erwartenden Leistungen, werden die Leistungen und 5. Der Widerspruch kann jedoch vom Versicherungsnehmer inner- Prämien dem geänderten Bedarf angepasst. Der Prämienteil für halb von 3 Monaten ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der die Anpassung wird nach dem Alter des Versicherten im Zeit- Anpassung zurückgezogen werden. In diesem Fall tritt die An- punkt der Anpassung berechnet. passung in der ursprünglichen Form und zum ursprünglichen Zeitpunkt wieder in Kraft. 3. Die neuen Leistungen und Prämien werden zum 1. des Monats wirksam, der der schriftlichen Benachrichtigung des Versiche- 6. Widerspricht ein einzelner Versicherter in der Gruppenversiche- rungsnehmers folgt. rung hinsichtlich seiner Person und/oder eines Mitversicherten, so entfällt der beim Beitritt zur Gruppenversicherung gewährte 4. Eine Anpassung nach Pkt. 1 ist nicht durchzuführen, wenn ihr der Preisnachlass. Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach Empfang der Mitteilung des Versicherers, welche den Hinweis auf die Mög- 7. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § 178f lichkeit der Ablehnung der Anpassung zu enthalten hat, schrift- VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht zur lich widerspricht. Im Falle eines Widerspruchs wird die Versiche- Kündigung. rung zu einem Ersatztarif mit geänderten Leistungen fortgesetzt. 11 [Seite 12] Anhang zu den AVB 2005 Wiedergabe der in den AVB erwähnten Gesetzesbestimmungen Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz 1958 (VersVG – BGBI. Nr. 2/1959 idF. 07/2009) § 38. kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht 1. Ist die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen nach dem werden. Gibt der Versicherungsnehmer seinen Anspruch gegen den Drit- Abschluss des Versicherungsvertrags und nach der Aufforderung zur ten oder ein zur Sicherung des Anspruches dienendes Recht auf, so wird Prämienzahlung nicht gezahlt, so ist der Versicherer, solange die Zahlung der Versicherer von seiner Ersatzpflicht insoweit frei, als er aus dem An- nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Es gilt als Rück- spruch oder dem Recht hätte Ersatz erlangen können. tritt, wenn der Anspruch auf die Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend gemacht wird. 2. Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen einen mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Familienangehörigen, so ist 2. Ist die erste oder einmalige Prämie zur Zeit des Eintritts des Versiche- der Übergang ausgeschlossen; der Anspruch geht jedoch über, wenn der rungsfalls und nach Ablauf der Frist des Abs. 1 noch nicht gezahlt, so ist Angehörige den Schaden vorsätzlich verursacht hat. der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie ohne § 178f. sein Verschulden verhindert war. 1. Eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie nach Vertragsabschluss einseitig zu erhöhen oder den Versicherungs- 3. Die Aufforderung zur Prämienzahlung hat die im Abs. 1 und 2 vorgesehe- schutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, ist – un- nen Rechtsfolgen nur, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer beschadet des § 6 Abs. 1 Z 5 KSchG beziehungsweise des § 6 Abs. 2 dabei auf diese hingewiesen hat. Z 3 KSchG – nur mit den sich aus den Abs. 2 und 3 ergebenden Ein- schränkungen wirksam. 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 und 2 nicht aus. 2. Als für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes maßge- bende Umstände dürfen nur die Veränderungen folgender Faktoren ver- § 39. einbart werden: 1. Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, so kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten schriftlich eine Zahlungs- 1. eines in der Vereinbarung genannten Index, frist von mindestens zwei Wochen bestimmen; zur Unterzeichnung ge- nügt eine Nachbildung der eigenhändigen Unterschrift. Dabei sind die 2. der durchschnittlichen Lebenserwartung, Rechtsfolgen anzugeben, die nach Abs. 2 und 3 mit dem Ablauf der Frist verbunden sind. Eine Fristbestimmung, ohne Beachtung dieser Vorschrif- 3. der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der ten, ist unwirksam. vertraglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die auf die zu diesem Tarif Versicherten, 2. Tritt der Versicherungsfall nach dem Ablauf der Frist ein und ist der Ver- sicherungsnehmer zur Zeit des Eintrittes mit der Zahlung der Folgeprämie 4. des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen im Verzug, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozial- es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung versicherungen, ohne sein Verschulden verhindert war. 5. der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder 3. Der Versicherer kann nach dem Ablauf der Frist das Versicherungsver- durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsver- hältnis ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn der Versi- trag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festge- cherungsnehmer mit der Zahlung im Verzug ist. Die Kündigung kann be- setzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und reits mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer in die- 6. des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen sem Zeitpunkt mit der Zahlung im Verzug ist; darauf ist der Versicherungs- Bestimmungen. nehmer bei der Kündigung ausdrücklich aufmerksam zu machen. Die Wir- kungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsnehmer inner- Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung halb eines Monates nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monates nach nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung unzu- dem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung nachholt, sofern nicht der Ver- lässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend kal- sicherungsfall bereits eingetreten ist. kulierte Alterungsrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart wer- den, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebens- 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. alter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der 1 bis 3 nicht aus. betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Ver- sicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren liegen. § 39a. Ist der Versicherungsnehmer bloß mit nicht mehr als 10 vH der Jahresprämie, 3. Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer höchstens aber mit 60 Euro im Verzug, so tritt eine im § 38 oder § 39 vorge- auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens sehene Leistungsfreiheit des Versicherers nicht ein. gleichbleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen anzu- bieten. § 67. 1. Steht dem Versicherungsnehmer ein Schadenersatzanspruch gegen ei- 4. Die Erklärung einer rückwirkenden Änderung der Prämie oder des Versi- nen Dritten zu, so geht der Anspruch auf den Versicherer über, soweit cherungsschutzes ist unwirksam; die Erklärung wirkt erst ab dem der Ab- dieser dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt. Der Übergang sendung folgenden Monatsersten. Satz- und Druckfehler vorbehalten. 12