Muki Zusatzkrankenversicherung Sonderklasse Exklusiv: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] SOE 1 B/26 Besondere Versicherungsbedingungen (BVB) Wertgesicherter Krankenkostentarif SOE 1 B/26 mit Anpassungsklausel für Versicherte der ÖGK und der KFA (Fassung 07/2026) Die gegenständlichen BVB stellen das konkrete und den Um- nach dem gegenständlichen Tarif gelten die im Vertragstages- fang der darin enthaltenen Leistungen erschöpfend aufzählende klinikenverzeichnis bzw. in der Vertragsärzteliste bezeichneten Leistungsverzeichnis zum gewählten Tarif dar, der seinerseits Anstalten und Praxen, solange eine gegebene Kostende- auf der Grundlage der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ckungszusage nicht widerrufen wird. Bei Erfüllung der Leis- für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche- tungsvoraussetzungen stellt muki eine Kostenverpflichtungser- rung (AVB) in der jeweils geltenden Fassung aufbaut. Abwei- klärung aus und verrechnet die erstattungsfähigen Kosten direkt chungen von diesen AVB sind nur vorgesehen, soweit sie aus- mit der Krankenhausverwaltung bzw. mit dem jeweiligen Ver- drücklich in den gegenständlichen BVB angesprochen werden. tragsarzt oder der Vertragstagesklinik. Versicherungsfähig nach dem gegenständlichen Tarif sind aus- schließlich Personen, die ihren Hauptwohnsitz in Österreich ha- Versicherungsschutz im Ausland ben und einer gesetzlichen Pflichtversicherung oder einem So- Der Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten entfällt für zialversicherungsersatztarif angehören. Das Vorliegen der Leis- Versicherte, die ihren Hauptwohnsitz im Ausland haben, bei tungsvoraussetzungen bestimmt sich aus dem Inhalt der AVB. Auslandsaufenthalten von mehr als 3 Monaten, bei Montagear- Erst wenn dieses bezogen auf den jeweiligen Versicherungsfall beiten, Expeditionen, extreme Bergfahrten, der Teilnahme an be- festgestellt werden kann, erbringt muki Leistungen nach der ge- waffneten Auseinandersetzungen und Unruhen, ferner für genständlichen Tarifbeschreibung. Auf Anfrage wird dem Versi- Schwangerschaftskomplikationen oder für Krankheiten und Un- cherten das aktuelle Operationskostenverzeichnis ausgefolgt. fälle, die ihre Ursache in der Begehung gerichtlich strafbarer Besondere Honorare im Sinne des § 46 Krankenanstaltenge- Vorsatzdelikte oder grob fahrlässigem Handeln haben (z.B. Al- setz sind in keinem Falle vom Versicherungsschutz umfasst. kohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Nichteinhalten empfohlener Schutzimpfungen, Aufenthalt in Kriegsgebieten Wartezeiten oder solchen, für die eine Reisewarnung besteht). muki haftet Die Wartezeiten werden ab Versicherungsbeginn gerechnet. In darüber hinaus nicht für einen verhinderten oder verspäteten Abänderung von § 4 AVB 2005 entfällt die allgemeine Warte- Rücktransport in Folge höherer Gewalt, Krieg, innerer Unruhen zeit. Die besondere Wartezeit für Untersuchungen, stationäre sowie Eingriffen von Ämtern und Behörden. und ambulante Heilbehandlungen im Zusammenhang mit Schwangerschaften, Entbindungen oder Fehlgeburten sowie Heilbehandlung für die Gewährung einer Geburtskostenbeihilfe beträgt nach Heilbehandlung im Sinne dieses Tarifes ist der Sammelbegriff diesem Tarif 9 Monate. für alle Maßnahmen, die der Wiederherstellung eines intakten Gesundheitszustandes dienen. Unter den Begriff der ambulan- Kostendeckungszusagen ten Heilbehandlung sind daher unter anderem ärztliche Beratun- Erteilte Kostendeckungszusagen können seitens muki frühes- gen, Untersuchungen, Diagnoseverfahren (z.B. Röntgendiag- tens zum 1. Dezember des jeweiligen Kalenderjahres widerrufen nose), Therapieformen (z.B. Strahlentherapie), ambulante Ope- werden, sofern nicht ausdrücklich in der Polizze oder einer rationen oder die Verabreichung von Arzneien, Verbänden, Heil- Nachtragspolizze ein anderer frühestmöglicher Widerrufstermin oder Hilfsmitteln sowie Transportkosten zu subsumieren. Im angegeben wird. Der schriftliche Widerruf der Kostende- Rahmen der stationären Heilbehandlungen fallen auch die Un- ckungszusagen wird nach Ablauf der im Gesetz bestimmten terbringung, Verpflegung und Behandlung, Arzt- und Operati- Frist wirksam. Für medizinisch notwendige stationäre Heilbe- onskosten in Krankenanstalten unter den Begriff der Heilbe- handlungen, die vor Eintritt der Wirksamkeit des Widerrufs be- handlung. gonnen haben, ist er ohne Belang. Entbindungen oder Heilbehandlungen im Zusammenhang mit Die oben bezeichneten Kostendeckungszusagen gelten, so- einer Schwangerschaft sind nach Maßgabe der jeweils gelten- lange dieser Tarif gemäß § 18 AVB 2005 angepasst wird und den AVB sowie des gegenständlichen Leistungskatalogs vom bis zu dem Zeitpunkt, zu dem sie frühestens widerrufen werden Versicherungsschutz mit umfasst. können und widerrufen werden und der gesetzliche Krankenver- sicherungsträger die anteiligen Kosten direkt mit muki verrech- net. Der Versicherungsnehmer tritt seinen Anspruch gegenüber I. Leistungen in Österreich dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung auf anteilige Art und Umfang des Versicherungsschutzes für stationäre (S) Kosten für die Sonderklasse/Zweibettzimmer an muki ab. und ambulante (A) Heilbehandlungen regeln die Bestimmungen des § 5 AVB in der jeweils geltenden Fassung. muki gewährt im Vertragskrankenhäuser, Vertragstageskliniken und Vertrags- Rahmen des gegenständlichen Tarifes Leistungen wie folgt: ärzte Vertragskrankenhäuser sind alle im Vertragskrankenhausver- S. Stationäre Heilbehandlung/Entbindung zeichnis nach diesem Tarif bezeichneten Krankenanstalten. Tritt Erstattet wird jener Differenzbetrag, der sich aus den Mehrkos- durch Gesetz, Verordnung oder Vertrag – insbesondere Verein- ten für die Sonderklasse/Zweibettzimmer gegenüber den Kos- barungen der einzelnen Krankenanstalten mit dem VVO – eine ten für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Änderung in der Regelung der Krankenhausgebühren und ergibt. Bei einer medizinisch indizierten stationären Heilbehand- Arzthonorare ein, ändert sich dadurch insbesondere deren lung, Entbindung oder Fehlgeburt – nicht jedoch für Zahnbe- Höhe, oder wird eine gegebene Kostendeckungszusage wider- handlung, Zahnersatz, Zahn- oder Kieferregulierung – fallen un- rufen, endet auch die Eigenschaft der betroffenen Klinik als Ver- ter den Versicherungsschutz des gegenständlichen Tarifes die tragskrankenhaus. Als Vertragstageskliniken und Vertragsärzte Aufwendungen im Krankenhaus für Unterkunft und Verpflegung, Ö 07/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m [Seite 2] für Behandlung, allgemeine Krankenhausleistungen sowie für S.4. Kostenersatz für Begleitperson den notwendigen Transport zum und vom Krankenhaus. Leistungen im Sinne des Pkt. S.1. werden in anderen Kranken- häusern bis zur Höhe von € 132,00 pro Tag erstattet. S.1. Erstattung bei stationärer Heilbehandlung in einem Ver- tragskrankenhaus (Kostendeckungsgarantie) S.5. Ersatztagegeld muki erstattet die Differenz auf jene Kosten und Nebenkosten Ohne Kostennachweis räumt muki dem Versicherten für die ge- für Honorare, Behandlungen, Pflegegebühren, Bestrahlungen samte Dauer eines stationären Aufenthalts einen Anspruch auf und andere Leistungen für stationäre Behandlung, die auf die Bezahlung von Krankenhaustagegeld ein, sofern keine Kos- Grund der jeweils geltenden Gesetze, Verordnungen und Ver- tenerstattung im Sinne der Art.S.1. – S.3. in Anspruch genom- träge durch den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung men wurde. Der Höchstbetrag für erwachsene Versicherte be- übernommen werden, auch wenn im Einzelfall die tariflichen trägt pro Aufenthaltstag € 191,00 und für Personen bis zum Leistungen nicht zur vollen Kostendeckung ausreichen sollten. vollendeten 19. Lebensjahr € 96,00. Bei Verlegung der versi- Erstattet werden auch Aufwendungen für gesondert berech- cherten Person von einer Gebührenklasse in die andere wäh- nete ärztliche Leistungen anlässlich einer ambulanten Auf- rend eines zusammenhängenden stationären Krankenhausauf- nahme- und Abschlussuntersuchung im Krankenhaus, die im enthalts werden nach Maßgabe des Günstigkeitsprinzips zu Zusammenhang mit einer leistungspflichtigen vollstationären Gunsten der jeweils versicherten Person wahlweise die ange- Heilbehandlung stehen, soweit diese im Rahmen der jeweils an- fallenen erstattungsfähigen Aufwendungen im Sinne der Art. zuwendenden und geltenden Gebühren- und Honorarordnung S.1. – S.3. oder das Ersatztagegeld bezahlt. für Ärzte liegen. Wird für eine versicherte Person bis zum voll- endeten 12. Lebensjahr ein stationärer Krankenhausaufenthalt A. Ambulante Heilbehandlungen erforderlich, werden die Kosten für eine Begleitperson in voller In Abänderung des § 5 (11) AVB 2005 umfasst der Versiche- Höhe erstattet, bei medizinischer Notwendigkeit max. bis zum rungsschutz auch in diesem Rahmen durchführbare operative vollendeten 18. Lebensjahr. In Abänderung des § 5 (21) AVB Heilbehandlungen und Entbindungen in Arztpraxen oder Tages- wird die Erstattungsleistung auch dann gewährt, wenn die Be- kliniken, wenn auf diese Weise nachweislich eine stationäre gleitperson selbst nicht versichert ist. Heilbehandlung vermieden werden kann. S.2. Erstattung bei stationärer Heilbehandlung in einem an- A.1. Erstattung in einer Vertragstagesklinik oder bei einem deren Krankenhaus Vertragsarzt S.2.1. In Bezug auf die Pflegegebühren wird der Differenzbetrag, der Anstelle aller anderen Leistungen erstattet muki die vertraglich sich aus den Mehrkosten für Sonderklasse/Zweibettzimmer ge- festgesetzten Kosten abzüglich allfälliger vom Träger der ge- genüber der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt, bis zu ei- setzlichen Krankenversicherung oder auf Grund eines Sozialver- nem täglichen Höchstbetrag von € 248,00 erstattet, für Fami- sicherungstarifs erbrachter Erstattungsbeträge, auch dann, lienversicherte beträgt der Höchstbetrag € 254,00. wenn fallweise die tariflichen Leistungen nicht ausreichen soll- S.2.2. In operativen Fällen vergütet muki die Operationskosten ent- ten, um die vollen Kosten zu decken. sprechend dem jeweils zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles maßgebenden Operationskostenverzeichnis bis zu folgenden A.2. Erstattung in einer anderen Arztpraxis oder Tagesklinik festen Höchstbeträgen: Entsprechend dem jeweils zum Zeitpunkt des Eintritts des Ver- Operationsgruppe I bis € 668,00 sicherungsfalles maßgebenden Operationskostenverzeichnis Operationsgruppe II bis € 940,00 erstattet muki Operationskosten bis zu den genannten Höchst- Operationsgruppe III bis € 1.450,00 beträgen: Operationsgruppe IV bis € 2.400,00 Operationsgruppe I bis € 125,00 Operationsgruppe V bis € 3.316,00 Operationsgruppe II bis € 218,00 Operationsgruppe VI bis € 4.700,00 Operationsgruppe III bis € 528,00 Operationsgruppe VII bis € 6.536,00 Operationsgruppe IV bis € 1.254,00 Operationsgruppe VIII bis € 8.838,00 Operationsgruppe V bis € 1.729,00 S.2.3. Werden Röntgen-, Tiefen- oder Radiumbestrahlungen an Stelle Operationsgruppe VI bis € 2.020,00 einer Operation durchgeführt, erfolgt eine Vergütung bis zum Werden wegen desselben Krankheitsgeschehens oder unter ei- halben Ausmaß der jeweiligen Operationsgruppe. ner Schmerzbetäubung mehrere operative Eingriffe durchge- S.2.4. Darüber hinaus werden Behandlungs- und Nebenkosten, die führt, steht für die gemäß dem genannten Verzeichnis am über die Pflegegebühren hinaus anfallen, in operativen Fällen für höchsten einzustufende Operation der volle, für jede weitere der die Dauer eines medizinisch notwendigen stationären Aufent- halbe Vergütungssatz zur Verfügung. Dabei wird maximal das halts oder Entbindung bis zu einem Höchstbetrag von € 97,00 Doppelte des Satzes für die am höchsten eingestufte Operation pro Tag erstattet, in nicht operativen Fällen bis zum Höchstbe- erstattet. trag von € 128,00. Ist in nicht operativen Fällen eine interne Be- handlungspauschale vereinbart, wird nach dieser bis zum A.3.1. Vergütungen von Behandlungskosten für diagnostische Höchstbetrag von € 1.046,00 vergütet. Maßnahmen S.2.5. In Fällen von Organtransplantationen und kombinierter Krebs- Bis zum Höchstbetrag von € 462,00 werden auch Behand- behandlung (Operationen ab Operationsgruppe IV in Verbin- lungskosten für diagnostische Maßnahmen vergütet, die unter dung mit Strahlenbehandlung und/oder Chemotherapie) wer- Anwendung der Computertomographie, Kernspintomographie, den an Stelle aller anderen Leistungen im Sinne der Pkt. S.2.1. der Endoskopie bzw. interventionellen Endoskopie oder von Iso- – S.2.4. Vergütungen bis zum Höchstbetrag von € 13.049,00 topen erfolgen, außerdem Serienbehandlungen auf dem Gebiet pro Versicherungsfall erbracht. der Infusions- oder Chemotherapie bis zum Höchstbetrag von € 1.056,00 pro Versicherungsfall. S.3. Geburtskostenbeihilfe Sind für eine Entbindung keinerlei Kosten zu vergüten, bezahlt A.3.2. Unterstützung bei der Einholung einer medizinischen muki gegen Vorlage einer Geburtsurkunde eine Geburtskosten- Zweitmeinung beihilfe in Höhe von € 2.112,00. Bei Mehrlingsgeburten wird für 1. Zur Einholung einer ärztlichen/therapeutischen Zweitmeinung jede zusätzliche Geburt die Hälfte geleistet. kann die muki 24h-Hilfe unter der Tel. 01 364 4 364 (aus dem Der Leistungsanspruch für Geburtskostenbeihilfe besteht erst Ausland Tel. 0043 1 364 4 364) rund um die Uhr in Anspruch ab Vollendung des 19. Lebensjahres. [Seite 3] genommen werden. Diese organisiert die Einholung einer ärztli- Leitung stehen und in ihnen Therapiebehandlungen durchge- chen/therapeutischen Beratung (Zweitmeinung). führt werden. Die Vergütung erfolgt jedoch nur bis zur Höhe der tatsächlich aufgelaufenen Therapiekosten und wenn kein An- 2. Die ärztliche/therapeutische Beratung (Zweitmeinung) wird er- spruch im Sinne des Pkt. A.1. besteht. Ordinations- und Aufent- bracht, wenn die medizinische/therapeutische Behandlungsbe- haltskosten werden nicht vergütet. dürftigkeit durch entsprechende medizinische Unterlagen nach- gewiesen wird, aus denen hervorgeht, dass aufgrund der Diag- T. Transport/Bergung nose und der Befunde eine Behandlung medizinisch/therapeu- T.1. Transport tisch notwendig ist. Diese Beratung kann jede versicherte Per- Notwendige Kosten für den Transport vom und zum Kranken- son einmal pro Versicherungsjahr in Anspruch nehmen. Die haus (mittels Rettungsfahrzeugs oder Krankentaxis) sowie wei- Kosten der vermittelten Dienstleistungen sind von der versicher- tere Krankentransporte werden in Abänderung des § 5 (13) ten Person selbst zu tragen und fallen nicht unter den Versiche- AVB 2005 pro Versicherungsfall bis zum Höchstbetrag von € rungsschutz. 528,00 erstattet. 3. Auf Wunsch der versicherten Person ist es auch möglich, dass T.2. Bergung durch einen Rettungshubschrauber der erstmalige Kontakt mit dem ärztlichen/therapeutischen Bis zum Höchstbetrag von € 5.280,00 pro Versicherungsfall er- Dienstleister seitens der muki 24h-Hilfe hergestellt wird. stattet muki die Kosten, die bei der Bergung eines bei einem Die muki 24h-Hilfe ist lediglich für die erste Kontaktaufnahme Freizeitunfall in den Bergen verunglückten oder in Wassernot zuständig, in weiterer Folge wendet sich der Versicherungsneh- geratenen Versicherten durch einen Rettungshubschrauber mer selbst direkt an den ärztlichen/therapeutischen Dienstleis- entstehen, wenn ein Einsatz aus medizinischen Gründen gebo- ter. ten und keine andere zumutbare Rettungsvariante vorhanden war. Es werden lediglich die zusätzlich entstehenden Kosten 4. Der Versicherer hat keine Verpflichtung, die Verfügbarkeit der getragen. Versicherungsschutz besteht auch nur so weit, als ärztlichen/therapeutischen Dienstleistung innerhalb eines be- seitens des Versicherten nicht bei anderen Versicherungsträ- stimmten Zeitraumes oder in einem bestimmten Umfang sicher- gern, Vereinigungen oder Institutionen ein vertraglicher oder ge- zustellen. setzlicher Anspruch auf die Kosten des Kranken-rücktranspor- tes besteht und die Kosten durch diesen Dritten nicht übernom- 5. Wenn eine Operation medizinisch erforderlich und geplant ist, men werden. werden durch den Versicherer Kosten in Höhe von max. € Der Nachweis der Kosten hat mittels Vorlage des Bergungsbe- 198,00 je Versicherungsjahr und je versicherter Person für die richts sowie der Originalbelege zu erfolgen. im Rahmen der muki 24h-Hilfe eingeholten fachärztlichen Zweit- meinung geleistet. II. Leistungen außerhalb Österreichs A.4. Hauspflege Die Hauspflege gilt in Abänderung der Bestimmungen des § 1 W.1. Allgemeine öffentliche Krankenhäuser im EU-Ausland – (2.4) AVB 2005 als Versicherungsfall. Im Anschluss an eine am- Kostendeckungsgarantie bulante operative Heilbehandlung gemäß Pkt. A.1. oder A.2. (EU-Ausland = Mitgliedstaaten der Europäischen Union) wird je nach Art des chirurgischen Eingriffes ab Operations- Bei medizinischer Indikation einer stationären Heilbehandlung gruppe III eine Pflegepauschale bezahlt, sofern eine ärztliche oder Entbindung in der Sonderklasse/Zweibettzimmer vergütet Anordnung erfolgt ist. Die Erstattung erfolgt bis zu folgenden muki analog zu Pkt. S.1. abzüglich der satzungsgemäß vom Trä- Höchstbeträgen: ger der gesetzlichen Sozialversicherung zu erbringenden Leis- Operationsgruppe III bis € 145,00 tungen in voller Höhe. Operationsgruppe IV bis € 244,00 Operationsgruppe V bis € 462,00 W.2. Nicht öffentliche Krankenhäuser im EU- und alle Kran- Operationsgruppe VI bis € 594,00 kenhäuser im Nicht-EU-Ausland (weltweit) muki übernimmt bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- K. Kur- und Erholungskostenzuschuss behandlung oder Entbindung in Krankenhäuser im Nicht-EU- K.1. Wird für Versicherte die Prämie für Erwachsene bezahlt, entrich- Ausland sowie in nicht allgemeinen öffentlichen Krankenanstal- tet muki für ärztlich verordnete Kur- und Erholungsaufenthalte ten im EU-Ausland die vollen Kosten analog zu Pkt. S.1., abzü- einen Tagessatz in Höhe von € 69,00 für die Dauer des von der glich der satzungsgemäß zu vergütenden Leistungen des Trä- Sozialversicherung genehmigten Aufenthalts, längstens aber für gers der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der die Dauer von 28 Tagen. Kinder erhalten bis zur genannten Transportkosten für die Hin- und Rückreise, wenn die Behand- Höchstdauer einen Tagessatz in der Höhe von € 23,00. lung auf Grund des medizinischen Standards in Österreich Voraussetzung für die Leistung von Kur- und Erholungszuschüs- nicht möglich ist. Voraussetzung für die Übernahme der Trans- sen ist die Genehmigung eines Aufenthalts in einem Kur- oder portkosten ist, dass der Transport von muki bzw. von einem von Erholungsheim bzw. eines Zuschusses für den Aufenthalt in ei- muki beauftragten Unternehmen organisiert wird. nem Kurort durch den sachlich zuständigen Träger der gesetz- Sind die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen stati- lichen Sozialversicherung, nicht ausreichend ist die bloße Be- onären Heilbehandlung nicht gegeben und/oder wäre eine Be- willigung von Kurmitteln. Die Dauer des Aufenthalts ist durch handlung in Österreich nach dem zum Zeitpunkt des Eintritts eine Aufenthaltsbestätigung nachzuweisen, die von der Verwal- des Versicherungsfalles vorhandenen Stand der Medizin mög- tung des Kur- oder Erholungsheimes oder vom Gemeinderat je- lich, vergütet muki nach Maßgabe der Pkt. S.2. – S.5. ner Gemeinde, in welcher die Einrichtung gelegen ist, ausge- stellt wurde. III. Zusatzleistungen bei Reisen und Auslandsaufenthalten K.2. Bei einem Aufenthalt in einem Kurzentrum oder einem Gesund- heitshotel wird dem Versicherten für ärztlich verordnete physi- R.1. Rücktransport aus dem Ausland kalische Therapien gegen Vorlage einer saldierten Rechnung Wird der Rücktransport eines Versicherten aus dem Ausland ein Tagessatz pro Aufenthaltstag in Höhe von bis zu € 56,00 zum Zwecke einer medizinisch notwendigen stationären Heilbe- und längstens für die Dauer von 28 Tagen pro Kalenderjahr be- handlung in Österreich ärztlich angeordnet oder ist dieser me- zahlt, wenn die bezeichneten Einrichtungen unter ärztlicher dizinisch begründet – etwa bei einer lebensbedrohenden [Seite 4] Erkrankung oder Unfallfolge oder wenn die medizinische Ver- Kontaktherstellung mit den österreichischen Vertretungsbehör- sorgung dort unzureichend ist – ersetzt muki jene Kosten des den im Ausland sowie die Beistellung einer ortsansässigen Per- Rücktransports, auf deren Erstattung nicht bei anderen Versi- son durch die muki 24h-Hilfe abgewickelt wird. Diese ist über cherungsträgern, Vereinigungen oder Institutionen ein vertragli- die auf der Notfallkarte angegebene Notrufnummer Tel. 01 364 cher oder gesetzlicher Anspruch besteht und die durch diesen 4 364 (aus dem Ausland Tel. 0043 1 364 4 364) rund um die Dritten nicht übernommen werden. Uhr zu erreichen. Gleiches gilt, wenn ein stationärer Aufenthalt in einem ausländi- schen Krankenhaus von mehr als 5 Tagen zu erwarten ist. Er- R.3. Ambulante ärztliche Heilbehandlung wegen Krankheit setzt werden auch die Rücktransportkosten einer dem Versi- oder Unfalls cherten nahestehenden Begleitperson (Ehegatte, Lebensge- Wird im Rahmen einer Reise oder einem bis zu 4 Wochen dau- fährte oder -partner, Elternteil, Kind). In anderen Fällen werden ernden, vorübergehenden Aufenthalt im Ausland eine ambu- nur die zusätzlich entstehenden Kosten ersetzt. Voraussetzung lante ärztliche Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall er- für die Gewährung von Versicherungsschutz ist, dass die Orga- forderlich, werden für diese sowie für in diesem Zusammenhang nisation und Durchführung des Krankenrücktransports aus dem zu verabreichende Medikamente 100 % der Kosten bis zum Ausland durch und über die muki 24h-Hilfe abgewickelt wird. Höchstbetrag von € 1.320,00 pro Kalenderjahr erstattet. Nicht Diese ist über die auf der Notfallkarte angegebene Notrufnum- geleistet wird für Zahnbehandlungen, Zahnröntgen, Zahnersatz mer Tel. 01 364 4 364 (aus dem Ausland Tel. 0043 1 364 4 und Kieferregulierungen. 364) rund um die Uhr zu erreichen. Geht die Abwicklung nicht über das beauftragte Unternehmen R.4. Überführung eines im Ausland Verstorbenen in seinen vonstatten oder besteht kein Vertrag mehr mit diesem, werden Heimatort die Kosten pro Versicherungsfall bis zum Höchstbetrag von € muki erstattet die Kosten der Überführung eines im Ausland ver- 5.280,00 erstattet. storbenen Versicherten aus dem Ausland in seinen Heimatort. Der Antrag auf Durchführung eines Krankenrücktransports aus Die Überführung hat auf Auftrag von muki durch die von muki dem Ausland ist an muki oder an das gemäß R.1.von muki be- bestimmte Vertragsorganisation zu erfolgen. Wird diese nicht in auftragte Unternehmen zu richten. Voraussetzung für die posi- Anspruch genommen, besteht kein Vertrag mehr mit dieser oder tive Bearbeitung ist, dass der Versicherungsschutz aufrecht ist. wurde der Transport von Dritten in Eigenregie durchgeführt, Antragsberechtigt sind: der im Ausland erkrankte oder verun- werden die Kosten pro Versicherungsfall bis zum Höchstbetrag fallte Versicherte selbst, einer seiner Angehörigen oder der be- von € 1.320,00 erstattet. handelnde Arzt. Über die Notwendigkeit des Rücktransportes entscheidet muki bzw. das von muki beauftrage Unternehmen Ergänzungsbestimmungen zum Tarif SOE im Einvernehmen mit dem behandelnden Arzt. Ergibt die Prü- E.1. Das Höchstalter für den Vertragsabschluss ist das vollendete fung, dass sowohl aufrechter Versicherungsschutz für den Kran- 70. Lebensjahr. kenrücktransport aus dem Ausland gegeben ist als auch die Vo- E.2. Familienmitgliedern (Ehegatten, Lebensgefährten oder -part- raussetzungen gemäß Pkt. R.1. vorliegen, erfolgt dieser mit ei- nern, Kinder), welche nach einem Spitalskostentarif mit letztgül- nem nach medizinischen Kriterien angemessenen Transportmit- tiger Anpassungsstufe unter einer Versicherungspolizze versi- tel. Liegen die Voraussetzungen nicht vor, kann der Antrag nicht chert werden, wird ein Rabatt lt. Tarif auf die Prämie gewährt. positiv beschieden werden. Die Rabatte entfallen auf den nächstfolgenden Monatsersten, wenn eine dieser Voraussetzungen wegfällt. R.2. Krankenbesuchsreise und Hilfestellungen vor Ort E.3. Stehen mitversicherte Kinder in Ausbildung (Lehre, Studium, R.2.1. Wird aufgrund einer akuten Erkrankung oder als Folge eines usw.) und wird für diese die Familienbeihilfe bezogen, kann die Unfalls im Ausland ein mehr als 14-tägiger Krankenhausaufent- Kinderprämie über Antrag des Versicherungsnehmers noch bis halt aus medizinischen Gründen erforderlich und liegen die Vo- zum Ende des 25. Lebensjahres entrichtet werden. Das Kind raussetzungen für einen Rücktransport gemäß Pkt. R.1. nicht muss hierbei mindestens mit einem Elternteil unter einer Poliz- vor bzw. wird dieser nicht durchgeführt, ersetzt muki die Kosten zennummer versichert sein. Die Kinderprämie wird ab dem der einer Krankenbesuchsreise einer dem Erkrankten (Verunfallten) Antragstellung folgenden Monatsersten in Rechnung gestellt. nahestehenden volljährigen Person (Ehegatte, Lebensgefährte Die Ausbildung ist bei Antragstellung nachzuweisen, deren Be- oder -partner, Elternteil, Kind) zum Ort des Krankenhausaufent- endigung unverzüglich bekannt zu geben. haltes und von dort zurück zum Wohnort sowie die Kosten der Während der Dauer der Zahlung der Kinderprämie besteht der An- und Rückreise in einem angemessenen Transportmittel. Leistungsanspruch nur in dem Ausmaß, das für Kinder vorgese- Nicht ersetzt werden jedoch die Kosten für den Aufenthalt im hen ist. Wird die Umstellung in die Kinderprämie nach Vollen- Ausland. dung des 18. Lebensjahres widerrufen, kann diese nicht mehr R.2.2. Wird ein Krankenrücktransport gemäß Pkt. R.1. oder ein Klini- neuerlich beantragt werden. kaufenthalt erforderlich, weil der Versicherte im Ausland er- E.4. Maßgebend für Leistungs- und Prämienanpassungen sind die krankt oder auf Grund eines Unfalls entsprechend schwere Ver- Bestimmungen gemäß § 18 AVB. Eine Anpassung des Versi- letzungen erleidet, ersetzt muki auch die Kosten für die Herstel- cherungsvertrages gemäß § 178 f VersVG berechtigt jedoch lung des Kontaktes mit der jeweiligen vor Ort ansässigen öster- nicht zur Kündigung. reichischen Vertretungsbehörde (Botschaft oder Konsulat), so- E.5. Wird der Versicherte arbeitslos, kann die Versicherung vom Ver- fern deren Hilfestellung zur Gewährleistung der notwendigen sicherten zum Ende jenes Monats, mit dem die Arbeitslosigkeit medizinischen Versorgung des Erkrankten oder Verunfallten beginnt, mit einem geeigneten Nachweis über die Arbeitslosig- oder der Organisation des Rücktransports erforderlich ist. Lie- keit gekündigt werden; dies ohne Einhaltung der in den AVB gen diese Voraussetzungen vor, erstattet muki auch die Kosten 2005 geregelten Kündigungsfristen. für die Beistellung einer ortsansässigen Person zum Zweck der E.6. Wurde ein Vertrag für das neugeborene leibliche Kind der ver- Hilfestellung bei der Organisation der notwendigen stationären sicherten Person im Rahmen der „muki-Baby-Option“ abge- medizinischen Versorgung oder des Krankenrücktransportes. schlossen, so kann dieser Vertrag frühestens nach Vollendung R.2.3. Voraussetzung für die Gewährung des Versicherungsschutzes des dritten Lebensjahres des Kindes gekündigt werden. ist, dass die Organisation der Krankenbesuchsreise, die [Seite 5] Besondere Zusatzbestimmungen für die Tarifvarianten SOE 1 B1, SOE 1 B2, SOE 1 B3: Abhängig vom Hauptwohnsitz der versicherten Person gelten folgende Tarifvarianten: SOE 1 B1: Wien, Österreich: KEIN Selbstbehalt in Österreich & im EU-Ausland SOE 1 B2: Oberösterreich & Salzburg: KEIN Selbstbehalt – Kostendeckung in allen Bundesländern, außer bei Krankenhaus-Aufenthalt in Wien & im EU-Ausland: Selbstbehalt: € 823,00 SOE 1 B3: Vorarlberg, Tirol, Kärnten, Steiermark, Niederösterreich, Burgenland KEIN Selbstbehalt – Kostendeckung in allen Bundesländern, außer bei Krankenhaus-Aufenthalt in Oberösterreich & Salzburg: Selbstbehalt: € 274,00 und in Wien & im EU-Ausland: Selbstbehalt: € 1.097,00 Ist die Heilbehandlung auf die Folgen eines Unfalls zurückzuführen, so ist seitens der versicherten Person kein Selbstbehalt zu leisten. Der Selbstbehalt fällt für jede versicherte Person nur einmal pro Kalenderjahr an. Erfolgt im selben Kalenderjahr ein weiterer stationärer Aufenthalt in einem anderen Tarifgebiet mit höherem Selbstbehalt, ist die Differenz aufzuzahlen. Bei Hauptwohnsitzwechsel bleibt der Vertrag im vereinbarten Tarif unter Berücksichtigung der oben angeführten Selbstbe- halte aufrecht. Die versicherte Person kann jedoch ohne neuerliche Risikoprüfung und unter Berücksichtigung des ursprüngli- chen Eintrittsalters in den ihrem aktuellen Hauptwohnsitzgebiet entsprechenden Tarif wechseln. Besondere Zusatzbestimmungen für die Tarifvariante SOE 1 VS/26: Bei Erbringung der in den Punkten S.1., S.2., W.1. und W.2. aufgeführten Leistungen wird pro Versichertem und Kalenderjahr ein Selbstbehalt in Abzug gebracht. Ist die Heilbehandlung auf die Folgen eines Unfalls zurückzuführen, ist seitens des Versi- cherten kein Selbstbehalt zu tragen. Die Selbstbehalte sind nach Festbeträgen gestaffelt, die jeweils an jenes Bundesland bzw. jenen ausländischen Staat an- knüpfen, auf dessen Territorium sich der Versicherungsnehmer in Behandlung begibt. Sie beziehen sich jeweils auf den Zeit- raum eines Kalenderjahres. Erfolgt im selben Kalenderjahr eine weitere Behandlung in einem Bundesland mit einem höheren Selbstbehalt oder einem ausländischen Staat, ist nur die Differenz zu bezahlen. Insgesamt wird höchstens der im Tarif vereinbarte Selbstbehalt vorge- schrieben. Die Höhe der Selbstbehalte bestimmt sich im Einzelnen wie folgt: Wien, EU-Ausland: € 1.646,00 Salzburg: € 823,00 Oberösterreich: € 823,00 Steiermark: € 549,00 Niederösterreich: € 549,00 Vorarlberg: € 549,00 Burgenland: € 549,00 Kärnten: € 549,00 Tirol: € 549,00 Für Versicherte bis zum vollendeten 19. Lebensjahr wird die Hälfte des Selbstbehaltes berechnet. ANHANG zu den BVB für den Krankenkostentarif SOE 1 B/26 Wiedergabe der in den BVB erwähnten Gesetzesbestimmungen Auszug aus dem Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG) StF: BGBl. Nr. 1/1957, BGBl. I Nr. 35/2004 § 46. 1. Den Vorständen von Universitätskliniken und den Leitern 3. Werden anlässlich wissenschaftlicher Arbeiten im Auftrag von Klinischen Abteilungen (§ 7 a) ist es gestattet, mit Dritter Anstaltspersonal oder Anstaltseinrichtungen in An- Pfleglingen der Sonderklasse und mit Personen, die auf spruch genommen, kann der Rechtsträger der Kranken- eigene Kosten ambulant behandelt werden, unbeschadet anstalt oder im Falle einer derartigen Kostentragung im der Verpflichtung dieser Personen zur Entrichtung der Rahmen der Kostenersätze für den klinischen Mehrauf- Pflege- und Sondergebühren ein besonderes Honorar zu wand (§ 55) der Bund als Rechtsträger der Medizinischen vereinbaren, wenn diese Personen auf ihren Wunsch Universität eine Vergütung beanspruchen. Die Grunds- durch den Klinikvorstand oder Leiter der Klinischen Abtei- ätze für die Ermittlung dieser Vergütung sind vom Bun- lung persönlich behandelt werden. desminister für Bildung, Wissenschaft und Kultur durch Verordnung festzulegen. Die Rechtsträger der in Betracht 2. Die mit den Klinikvorständen (Leitern von Klinischen Ab- kommenden Krankenanstalten sind vor der Festsetzung teilungen) vereinbarten Honorare unterliegen nicht § 27 dieser Grundsätze zu hören. Abs. 4 und 5 sowie § 28. Satz- und Druckfehler vorbehalten.

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB 2005 – Fassung 07/2026) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind Bestandteil des einzelnen Versicherungsvertrages INHALTSVERZEICHNIS Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes §2 Abschluss des Versicherungsvertrages §3 Beginn des Versicherungsschutzes §4 Wartezeiten §5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen C) Gemeinsame Bestimmungen D) Besondere Bestimmungen §6 Einschränkung des Versicherungsschutzes §7 Auszahlung der Versicherungsleistungen §8 Ruhen des Versicherungsschutzes §9 Ende des Versicherungsschutzes Pflichten des Versicherungsnehmers § 10 A) Prämien und Gebühren B) Zahlungsverzug und dessen Folgen § 11 Obliegenheiten A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten während des Bestehens des Versicherungsvertrages D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Bestehens des Versicherungsvertrages § 12 Ansprüche gegen Dritte Ende des Versicherungsvertrages § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 14 Kündigung durch den Versicherer § 15 Sonstige Beendigungsgründe A) Einzelversicherung B) Gruppenversicherung Sonstige Bestimmungen § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und Prämienanpassung 07/2026 muki versicherungsverein auf gegenseitigkeit, a-4820 bad ischl, wirerstraße 10, tel +43 (0)5 0665 - 1000, fax dw - 4200, kranken-unfall@muki.com, www.muki.com, dvr 2110857, fn 251897m [Seite 2] Der Versicherungsschutz wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine Ver- schlechterung zu verhindern. § 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungs- schutzes 4. Krankheit ist ein nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft anomaler körperlicher oder geistiger 1. Der Versicherte (Mitversicherte) hat im Versicherungsfall An- Zustand. spruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der gewählten Tarife (nach Maßgabe der jeweils einschlägigen Besonderen Versiche- 5. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötz- rungsbedingungen – BVB). Ist die Person des Versicherten (Mit- lich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereig- versicherten) von der des Versicherungsnehmers verschieden, nis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. so kann in der Krankenhaustagegeld- oder Krankengeldversiche- rung vereinbart werden, dass der Anspruch auf die Versiche- 6. Versichert können nur gesunde Personen werden, die in Öster- rungsleistung dem Versicherungsnehmer zusteht, wenn die dem reich ihren ordentlichen Wohnsitz haben. Andere Personen kön- Versicherungsnehmer durch den Versicherungsfall des Versi- nen nur auf Grund besonderer Vereinbarungen versichert wer- cherten (Mitversicherten) entstehenden Vermögensnachteile ab- den. gedeckt werden sollen. 7. Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Versicherungsfälle 2.1. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- auf der ganzen Erde, falls die Besonderen Versicherungsbedin- lung des Versicherten (Mitversicherten) wegen Krankheit und gungen (BVB) der einzelnen Tarife keine Einschränkung dieses Unfallsfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehand- örtlichen Geltungsbereiches vorsehen. lung, er endet, wenn nach medizinischem Befund die Notwen- digkeit der Heilbehandlung nicht mehr besteht. Muss die Heilbe- 8. Außerhalb Europas ist der Versicherungsschutz auf max. 1 Mo- handlung auf eine Krankheit oder auf Unfallsfolgen ausgedehnt nat begrenzt. werden, die mit der (den) bisher behandelten nicht in ursächli- chem Zusammenhang stehen, so entsteht ein neuer Versiche- § 2 Abschluss des Versicherungsvertrages rungsfall. 1. Versicherungsnehmer kann nur eine Person sein, die in Öster- 2.2. Als Versicherungsfall gelten ferner die Schwangerschaft und reich ihren ordentlichen Wohnsitz hat, sofern nicht eine andere Entbindung einschließlich damit im Zusammenhang stehender Vereinbarung getroffen wird. Heilbehandlungen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten. 2. Der Antragsteller ist sechs Wochen an seinen Antrag gebunden, 2.3. Als Versicherungsfall gelten auch, wenn der jeweilige Tarif nach sofern nicht eine längere Frist vereinbart wurde. Die Frist beginnt Maßgabe der Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB mit dem Tag der Antragstellung bzw. mit der Absendung des An- Leistungen hiefür vorsieht: trages. - der Tod - der Unfall 3. Die Annahme des Antrages kann auch von einer ärztlichen Un- - die Kurbehandlung, der Kur- oder Erholungsaufenthalt tersuchung oder von der Beibringung eines ärztlichen Zeugnis- - der Heilstättenaufenthalt ses abhängig gemacht werden. Die Kosten dafür trägt der An- - die Zahnbehandlung und der Zahnersatz sowie Zahn und Kie- tragsteller. ferregulierungen - die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Unfallsfolgen 4. Über die Antragsannahme (Beitrittsannahme) entscheidet die - der Krankenhausaufenthalt einer Begleitperson Geschäftsleitung des Versicherers. Anträge (Beitritte) können ohne Angabe von Gründen abgelehnt werden. Die Entscheidung In solchen Fällen sind die Bestimmungen der §§ 4 (3) und 5 D anzu- ist dem Antragsteller schriftlich mitzuteilen. Mit der Zustellung wenden. (Aushändigung) des Versicherungsscheines oder einer schriftli- chen Annahmeerklärung ist der Versicherungsvertrag abge- 2.4. Als Versicherungsfall gelten nicht: schlossen. Vor Abschluss des Vertrages (Beitritt zur Gruppen- - kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Fol- versicherung) besteht kein Versicherungsschutz. gen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Un- fallsfolgen dienen; 5. Sonderbestimmungen für die Versicherung neugebore- - Zahnimplantationen sowie die damit im ursächlichen Zusam- ner Kinder menhang stehenden Maßnahmen und Folgen, soweit diese Bei neugeborenen Kindern verzichtet der Versicherer in der nicht der Beseitigung von Unfallsfolgen dienen; Krankheitskostenversicherung unter folgenden Voraussetzungen - nicht ärztliche Hauspflege sowie Maßnahmen der Geriatrie, auf das Recht der Ablehnung gemäß § 2 Abs. 4: der Rehabilitation (sofern der Tarif hiefür nicht Leistungen vor- sieht) und der Heilpädagogik; 5.1. Ein Elternteil muss seit mindestens 6 Monaten nach einem Tarif - alle Formen der künstlichen Befruchtung versichert sein, der dem Versicherungsschutz entspricht, wel- (z. B. Invitrofertilisation, Insemination) sowie die damit im ur- cher für das Kind beantragt wurde. sächlichen Zusammenhang stehenden Maßnahmen und Fol- gen. 5.2. Die Mitversicherung eines Kindes muss innerhalb von zwei Mo- naten nach der Geburt mit Wirkung ab dem Geburtsmonat be- 3. Heilbehandlung im Sinne des § 1 Pkt. 2.1. ist eine medizinische antragt werden. Behandlung, die nach dem allgemein anerkannten Stand der me- dizinischen Wissenschaft als geeignet erscheint, die Gesundheit 2 [Seite 3] 5.3. Wenn schon Kinder vorhanden sind, müssen alle im gemeinsa- 3.1. Für Schwangerschaften, Entbindungen und damit im Zusam- men Haushalt lebenden Kinder unter 19 Jahre im Anschluss an menhang stehende Heilbehandlungen und Untersuchungen so- die Versicherung der Eltern schon versichert sein. wie für Fehlgeburten besteht Versicherungsschutz erst nach Ab- lauf einer besonderen Wartezeit von 9 Monaten. 5.4. Wenn eine für zusätzliche Aufwendungen zu den Leistungen der gesetzlichen Sozialversicherung abgeschlossene Krankheitskos- 3.2. Ein Sterbegeld gelangt nach Tod ab dem zweiten Versicherungs- ten- oder Krankenhaus-Tagegeldversicherung für den Versiche- jahr zur Auszahlung. Wurde die Versicherung erst nach Vollen- rungsnehmer besteht, verpflichtet sich der Versicherer, dessen dung des 50. Lebensjahres abgeschlossen, besteht kein An- neugeborenes Kind innerhalb zwei Monaten ab Geburt ohne spruch auf Sterbegeld. Wartezeiten zu versichern. Der Versicherungsschutz hat den gleichen Umfang wie der des 3.3. Für Zahnbehandlungen, Zahnersatz und Kieferorthopädie wer- Versicherungsnehmers. Bedeutet das Kind aber ein erhöhtes Ri- den Leistungen erbracht, wenn die Behandlung nach Ablauf ei- siko, so kann der Versicherer einen angemessenen Prämienzu- ner besonderen Wartezeit von 6 Monaten begonnen hat. schlag verlangen und/oder bestimmte Leistungen vom Versiche- rungsschutz ausschließen. 3.4. Werden Krankheiten oder Unfallsfolgen in den Versicherungs- schutz eingeschlossen, die sowohl dem Versicherungsnehmer, § 3 Beginn des Versicherungsschutzes dem Versicherten und Mitversicherten als auch dem Versicherer zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bekannt sind, besteht Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Versiche- Anspruch auf Leistungen erst nach Ablauf einer besonderen rungsvertrages (und Annahme des Beitritts bei der Gruppenver- Wartezeit von höchstens 3 Jahren. Das Gleiche gilt für Krankhei- sicherung), nicht vor Ablauf der Wartezeiten und nicht vor dem ten und Unfallsfolgen, die in der Wartezeit erstmalig behandelt im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs- werden und auf die die Voraussetzungen des § 3 nicht zutreffen. beginn). Liegen die Voraussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht bei Wird die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen Übertritt in eine höhere Tarifklasse der Anspruch auf höheren nach Abschluss des Vertrages (Beitritts zur Gruppenversiche- Versicherungsschutz nur für solche Versicherungsfälle, die nach rung) und nach Aufforderung zur Prämienzahlung bezahlt, so be- neuerlichem Ablauf der Wartezeiten eintreten. ginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Datum. 4. Wird eine Krankheitskostenversicherung nachweislich innerhalb Tritt eine Erkrankung, die einen Versicherungsfall auslöst, vor Ab- eines Monats nach Beendigung einer Pflichtversicherung in un- lauf der Wartezeit ein, so ist der Versicherer zur Leistung nur mittelbarem Anschluss an diese abgeschlossen, so wird deren dann verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte, Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet; dies gilt sinn- Mitversicherte) beweist, dass die Krankheit nicht vor Vertragsab- gemäß auch für gegenüber einem Träger der gesetzlichen schluss erkennbar wurde bzw. die Schwangerschaft erst nach Pflichtversicherung bisher Anspruchsberechtigte. Liegen die Vo- diesem Zeitpunkt begonnen hat. raussetzungen des § 3 nicht vor, so besteht für stationäre Heil- behandlungen innerhalb der Wartezeit Versicherungsschutz § 4 Wartezeiten höchstens im Ausmaß der Leistung aus der Pflichtversicherung. Für Entbindungen und deren Folgen besteht Versicherungs- 1. Die Wartezeiten werden ab Versicherungsbeginn gerechnet. schutz erst nach Ablauf der im Abs. (3) genannten Wartezeiten. Die Voraussetzungen für die Anrechnung der Pflichtversicherung 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate, in der Gruppenver- sind dem Versicherer durch geeignete Belege nachzuweisen. sicherung 1 Monat. § 5 Art und Umfang des Versicherungsschutzes Sie entfällt: 2.1. bei Unfällen, ausgenommen Bauch- oder Unterleibsbrüche, die 1. Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus durch einen Unfall verschlechtert wurden; dem Tarif (den Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) und dem Versicherungsschein. Soweit dort Leistungen für am- 2.2. bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, bulante und/oder stationäre Heilbehandlungen vorgesehen sind, Windpocken (Varicellen), Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, gelten folgende Bestimmungen: Mumps, spinale Kinderlähmung, Meningitis, Ruhr, Paratyphus, Flecktyphus (Fleckfieber), Typhus, Cholera, Pocken, Rückfallfie- A) Leistungen für ambulante Heilbehandlungen ber, Malaria, Milzbrand, Rotlauf, Gelbfieber, Pest, Tularämie, Psit- takose; 2. Der Versicherte (Mitversicherte) hat freie Wahl unter den nieder- gelassenen, zur selbstständigen Ausübung des ärztlichen Beru- 2.3. bei Mitversicherung von Ehegatten und neugeborenen Kindern fes zugelassenen Ärzten und Dentisten. Bei medizinischer Not- für Leistungen im Ausmaß der bestehenden Versicherung wendigkeit werden während eines Versicherungsfalles auch die - wenn die Versicherung mindestens 6 Monate bestanden hat Kosten der Beiziehung mehrerer Ärzte erstattet. und - wenn die Mitversicherung innerhalb 2 Monaten nach der Ehe- 3. Die Kosten der ärztlichen Hausbesuche werden nur dann vergü- schließung oder nach der Geburt beantragt wird. tet, wenn der Zustand des Versicherten (Mitversicherten) das Aufsuchen des Arztes nicht gestattet; ansonsten wird nur Ent- 3. Besondere Wartezeiten werden für folgende Versicherungsfälle schädigung für Ordinationen geleistet. vorgeschrieben, sofern die Besonderen Versicherungsbedingun- gen (BVB) Leistungen hiefür vorsehen: 4. Wegegebühren des Arztes werden erstattet, wenn am Wohnort des Versicherten (Mitversicherten) kein Arzt ansässig ist; nicht 3 [Seite 4] erstattet werden die Kosten für Fahrten des Versicherten (Mit- - in denen neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabili- versicherten) zu einem Arzt. tationsmaßnahmen oder Kurbehandlungen durchgeführt werden; 5. Bei Eigenbehandlung, Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder - in denen auch Rekonvaleszente oder Pflegefälle aufgenom- Kinder des Versicherten (Mitversicherten) werden nur die nach- men werden; gewiesenen Sachkosten erstattet. - in denen neben stationären Heilbehandlungen auch Lang- zeitbehandlungen durchgeführt werden; 6. Die Kosten ärztlich verordneter physikotherapeutischer Heilbe- - in privaten Krankenanstalten außerhalb Österreichs. handlung werden erstattet, wenn sie durch einen Arzt oder einen zur freiberuflichen Ausübung dieser Dienste Berechtigten durch- 10. Für Aufenthalte in den nachfolgend genannten Gesundheitsein- geführt wurde. richtungen bzw. entsprechenden Abteilungen aller Krankenan- Zusätzliche Kosten für Ordinationen oder Hausbesuche werden stalten besteht ein Leistungsanspruch ausschließlich auf Ersatz hierbei nicht vergütet. der Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Behand- lung im tariflichen Ausmaß und auch dieser nur, wenn der Versi- 7. Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise: cherer die Leistung vor Behandlungsbeginn in geschriebener Brillen, Kontaktlinsen, Bruchbänder, Gliederprothesen, Hörappa- Form zugesagt hat. rate, orthopädische Korsette, orthopädische Schuheinlagen und Ein Krankenhaustagegeld oder Krankenhaus-Ersatztagegeld die orthopädische Ausstattung von Schuhen, Bandagen und wird in keinem Fall gewährt: Bauchmieder. - in psychiatrischen Fachkliniken und -abteilungen, Als Heilbehelfe (Hilfsmittel) gelten beispielsweise jedoch nicht: - in Einrichtungen, die vorrangig auf Rehabilitationsmaßnah- Irrigatoren, Inhalationsapparate, Eisbeutel, Heizkissen, Fieber- men ausgerichtet sind und in entsprechenden Rehabilitati- thermometer, Zahnspangen und Aufbissschienen sowie alle onsabteilungen, unabhängig davon, in welcher Krankenan- sonst zur Körper- und Krankenpflege dienenden Apparate und stalt diese Abteilung eingerichtet ist. Behelfe. Hat der Versicherer für Heilbehelfe Kostenersatz geleis- tet, so besteht ein neuerlicher Anspruch auf Leistungen erst nach 11. Für Aufenthalte in den nachstehend angeführten Anstalten (oder Ablauf der üblichen Nutzungsdauer, sofern nicht zu einem frühe- Abteilungen von Anstalten) besteht kein Versicherungsschutz: ren Zeitpunkt aus medizinischen Gründen eine Neuanschaffung - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für Alkohol- notwendig ist. und Drogenabhängige; - in Sanitätseinrichtungen des Bundesheeres; B) Leistungen für stationäre Heilbehandlungen - in Inquisitenspitälern (oder Inquisitenabteilungen); - in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für geistig ab- 8. Stationäre Heilbehandlung im Sinne dieser Versicherungsbedin- norme Rechtsbrecher; gungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch - in selbständigen Ambulatorien (wenn die durchzuführende notwendigen stationären Aufenthaltes in sanitätsbehördlich ge- Untersuchung oder Behandlung eine kurzfristige Unterbrin- nehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenan- gung erforderlich macht); stalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, - in Kuranstalten, Erholungs-, Diät- und Genesungsheimen über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglich- sowie Gesundheitszentren; keiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten - in Krankenanstalten für chronisch Kranke; Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die - in Abteilungen für chronisch Kranke aller Krankenanstalten; Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet - in Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hinfälligkeit oder man- sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Auf- gels häuslicher Pflege; enthalt, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von - in Abteilungen von Anstalten zur Pflege wegen Alters, Hin- mindestens 24 Stunden erfordert. Erfolgt eine Entlassung am fälligkeit oder mangels häuslicher Pflege; Kalendertag nach der Aufnahme, dann gilt der Aufenthalt jeden- - in Tag- und Nachtkliniken. falls als stationär. Stationäre Aufenthalte für Zahnbehandlung und Zahnersatz, so- 12. Der Versicherer kann sich auf seine Leistungsfreiheit nach Abs. wie zahn- und kieferchirurgische Eingriffe gelten nur dann als me- (9) bis (11) insoweit und so lange nicht berufen, als die Dring- dizinisch notwendig, wenn eine ambulante Heilbehandlung aus lichkeit der stationären Heilbehandlung das Aufsuchen einer medizinischen Gründen nicht möglich ist. Krankenanstalt im Sinne des Abs. (8) bzw. die Einholung einer vor Beginn der Behandlung erforderlichen Zusage in geschrie- Als medizinisch notwendig gilt ein stationärer Aufenthalt insbe- bener Form nach Abs. (9) und (10) nicht zulässt. sondere nicht, wenn er lediglich im Mangel an häuslicher Pflege Ein Krankenhaustagegeld (Krankenhaus-Ersatztagegeld) bei oder sonstigen persönlichen Verhältnissen des Versicherten Aufenthalten in Krankenanstalten oder Abteilungen aller Kran- (Mitversicherten) begründet ist. kenanstalten gemäß § 5 (10) wird jedoch auch im Falle der Dringlichkeit nicht geleistet. 9. Für eine stationäre Heilbehandlung im Sinne des Abs. (8) wer- den in den nachstehend angeführten Krankenanstalten (oder Ab- 13. Bei einer medizinisch notwendigen Überführung in ein Kranken- teilungen aller Krankenanstalten) Leistungen nur insoweit er- haus zu stationärer Heilbehandlung und bei einem notwendigen bracht, als der Versicherer diese vor Beginn in geschriebener Heimtransport werden die Kosten nur für Krankenwagen, Bahn Form zugesagt hat: oder Autotaxi ersetzt. In Krankenanstalten (oder Abteilungen aller Krankenanstalten): C) Gemeinsame Bestimmungen - die nicht ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten; 14. Als Operationskosten gelten das Honorar des Operateurs, des Anästhesisten, der bei der Operation assistierenden Ärzte und 4 [Seite 5] die Kosten des Pflegepersonals für die Operation einschließlich Voraussetzung für die Auszahlung des Krankengeldes ist die Vor- und Nachbehandlung sowie die gesondert in Rechnung ge- Vorlage einer von der zuständigen Krankenkasse ausgestellten stellten Sachkosten. Bestätigung über Art und Dauer der Erkrankung. Für einen fort- Bei gleichzeitiger Ausführung mehrerer Operationen wird die am laufenden Krankenstand wird das Krankengeld nur einmal bis höchsten einzustufende tariflich voll, jede weitere in verschiede- zum tariflichen Höchstausmaß ausbezahlt. Ein neuerlicher Kran- nen Operationsfeldern mit höchstens 50 %, im gleichen Opera- kenstand gilt als gegeben, wenn zwischen dem Abschluss des tionsfeld mit höchstens 25 % des tariflichen Ausmaßes vergütet. ersten Krankenstandes und dem neuerlichen Krankenstand eine Die Vergütung beträgt jedoch maximal das Doppelte des Satzes mindestens 6 Wochen dauernde Dienstleistung liegt. für die höchst einzustufende Operation. 21. Begleitperson 15. Als Kosten der Strahlentherapie gelten das Honorar des behan- In Tarifen (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB), in delnden Arztes und der notwendigen Assistenz, die Kosten für denen Leistungen für diesen Versicherungsfall vorgesehen sind, Benützung von Geräten, für strahlendes Material und sonstigen werden bei stationärem Krankenhausaufenthalt eines mitversi- Sachaufwand sowie alle Nebenkosten. cherten Kindes bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zusätzlich die Kosten des Krankenhausaufenthaltes für eine Begleitperson 16. Die Kosten der im Rahmen einer Heilbehandlung verordneten übernommen, wenn sowohl die Begleitperson als auch das Kind und aus einer Apotheke bezogenen Arzneimittel werden ersetzt. nach einem Tarif für die Sonderklasse (letzte Anpassungsstufe) Nicht erstattet werden die Kosten für Heil- und Mineralwässer, versichert sind und Versicherungsschutz besteht. Bei direkter Medizinweine, Nähr- und Stärkungsmittel, geriatrische Mittel, To- Verrechnung mit unseren Vertragskrankenhäusern werden die nika, kosmetische Mittel und alle nicht in Österreich oder einem vollen Verpflegungskosten vergütet. Ansonsten wird höchstens Mitgliedstaat der Europäischen Union registrierten Heilmittel. das tägliche Krankenhaus-Ersatztagegeld für Erwachsene, das im Kosten deckenden Tarif für das Kind vorgesehen ist, bezahlt. D) Besondere Bestimmungen 22. Sterbegeld 17. Schwangerschaft und Entbindung Ein Sterbegeld wird an den Überbringer des letzten gültigen Ver- Im Versicherungsfall der Schwangerschaft und Entbindung, ein- sicherungsscheines und der Sterbeurkunde ausbezahlt. schließlich damit im Zusammenhang stehender Heilbehandlun- gen und Untersuchungen sowie Fehlgeburten werden Leistun- § 6 Einschränkung des Versicherungsschutzes gen nur erbracht, wenn die versicherte weibliche Person das 19. Lebensjahr vollendet hat. 1. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- Besteht auf Grund der tariflichen Bestimmungen Anspruch auf gen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben. Geburtskostenbeihilfe, so ist dadurch ein 10-tägiger stationärer Krankenhausaufenthalt abgegolten. 2. Krankheiten und Unfallsfolgen, die vor Versicherungsbeginn ent- standen sind, aber erst nach Versicherungsbeginn zu einer Heil- 18. Unfallsentschädigung behandlung führen, sind nur nach Maßgabe des § 11 in den Ver- Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus sicherungsschutz einbezogen. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Einzelunfall- Der Versicherer kann von den Bestimmungen des § 11 Pkt. A versicherung ohne Progressivitätsregelung in der jeweils zum und B Abs. (1) bis (6) keinen Gebrauch machen, wenn seit Ab- Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrages (Bei- schluss des Vertrages mindestens 3 Jahre verstrichen sind. tritts zur Gruppenversicherung) geltenden Fassung. Die für den Unfalltod vorgesehene Leistung wird an den Über- 3. Für Krankheiten und Unfallsfolgen, die während der Wartezeit (§ bringer des letzten gültigen Versicherungsscheines ausbezahlt. 4) erstmalig behandelt worden sind und auf die die Vorausset- Eine Unfallsentschädigung wird nur erbracht, wenn die Prämie zungen des § 3 nicht zutreffen, besteht bis zur Beendigung des für Erwachsene bezahlt wird. Versicherungsfalles, längstens bis 3 Jahre nach Abschluss (Bei- trittsbeginn), kein Versicherungsschutz, dasselbe gilt für Krank- 19. Kur- und Erholungskosten heiten und Unfallsfolgen, die mit diesen in einem unmittelbar ur- Im Versicherungsfall der Kurbehandlung oder des Kuraufenthal- sächlichen Zusammenhang stehen. tes werden Leistungen nach Maßgabe der Tarife (Besonderen Versicherungsbedingungen – BVB) erbracht. 4. Krankheiten und Unfallfolgen gemäß Abs. (1) bis (3) können zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, besondere Wartezei- 20. Krankengeld ten) in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden. In Krankheitskostentarifen, in denen Leistungen hierfür vorgese- hen sind, wird bei Arbeitsunfähigkeit auf Grund von Krankheit 5. Kein Versicherungsschutz besteht und Unfallsfolgen an vollbeschäftigte Hauptversicherte in der - für die Heilbehandlung von Krankheiten und Folgen von Un- Sozialversicherung (Dienstnehmer), sofern sie sich während der fällen, die als Folge von Alkohol-, Suchtgift oder Medika- Dauer ihrer Erkrankung in häuslicher Pflege befinden, in der stän- mentenmissbrauch eintreten oder verschlechtert werden, digen Wohnung gepflegt und behandelt werden und auf Grund oder deren Heilbehandlung infolge Alkohol-, Suchtgift- oder der ordnungsgemäßen Krankmeldung bei der zuständigen Medikamentenmissbrauch erschwert wird, sowie für Entgif- Pflichtkrankenkasse im Krankenstand geführt werden, ein Kran- tungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen; kengeld für eine im Tarif vorgesehene Dauer der häuslichen Pflege bezahlt, nicht aber an mitversicherte Familienangehörige. - für Anhaltung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung; Krankengeld wird nicht bezahlt für die Dauer der Arbeitsunfähig- - Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die sich aus keit bei Aufenthalten im Krankenhaus oder in einer Heilstätte, bei dem Lenken oder Steuern von Land-, Luft- oder Wasser- Kur- und Erholungsaufenthalten, während des Bezugs einer fahrzeugen ergeben, wenn der Lenker, die nach österreichi- Rente (Pension) und während der Dauer der Stellenlosigkeit. schem Recht erforderliche Lenkerberechtigung nicht be- 5 [Seite 6] sitzt, und zwar auch dann, wenn das Fahrzeug auf Straßen 2. Der Versicherer darf den Überbringer von Belegen als zum Emp- ohne öffentlichen Verkehr gelenkt wird. fang der darauf entfallenden Versicherungsleistung berechtigt - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch ansehen. aktive Beteiligung an Unruhen, durch schuldhafte Beteili- gung an Schlägereien oder bei der Begehung einer gericht- 3. Die Belege gehen in das Eigentum des Versicherers über. lich strafbaren Handlung, die Vorsatz voraussetzt, entste- hen; 4. Der Versicherer darf nur solche Gebühren verlangen, die der Ab- geltung von Mehraufwendungen dienen, die durch das Verhalten - für Krankheiten und Unfälle und deren Folgen, die der Ver- des Versicherungsnehmers (Versicherten, Mitversicherten) ver- sicherungsnehmer oder der Versicherte (Mitversicherte) anlasst worden sind (z. B. Kosten für Übersetzungen). Sachver- hinsichtlich der eigenen Person vorsätzlich herbeigeführt haltsfeststellungskosten sowie Kosten für die Überweisung der haben. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte) die Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Krankheit oder den Unfall und deren Folgen hinsichtlich ei- Leistungen abgezogen werden. nes Versicherten (Mitversicherten) vorsätzlich herbeige- führt, bleibt die Leistungspflicht des Versicherers bestehen. 5. Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten werden zum Der Schadenersatzanspruch des Versicherten (Mitversi- Devisenmittelkurs der Wiener Börse des letzten Behandlungsta- cherten) gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten) ges in Euro umgerechnet. geht in sinngemäßer Anwendung des § 67 VersVG auf den Versicherer über; 6. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können ohne Zu- - für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch stimmung des Versicherers weder verpfändet noch abgetreten Kriegsereignisse jeder Art, einschließlich Neutralitätsverlet- werden. Der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) zungen, entstehen; kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, wenn es sich um Gegenforderungen handelt, die im rechtlichen Zu- - für Geschlechtsumwandlungen oder -anpassungen, für die sammenhang mit seiner Forderung stehen und die gerichtlich keine medizinische Notwendigkeit besteht und die aus- festgestellt oder die vom Versicherer anerkannt worden sind. schließlich ästhetischen oder kosmetischen Zwecken die- nen. 7. Der Versicherungsnehmer (Versicherte) kann seine Forderung gegen eine Prämienforderung des Versicherers nicht aufrech- 6. Für die Heilbehandlung von Krankheiten, Unfällen und Unfallsfol- nen. gen, die vom Versicherungsnehmer bzw. vom Versicherten (Mit- versicherten) vor Abschluss des Versicherungsvertrages (vor An- 8. Der Versicherer ist von seiner Verpflichtung zur Leistung frei, nahme des Beitritts zur Gruppenversicherung) angegeben wur- wenn der Anspruch auf Leistung nicht innerhalb eines Jahres ge- den, kann der Versicherungsschutz nur durch ausdrückliche richtlich geltend gemacht wird. Die Frist beginnt erst, nachdem schriftliche Erklärung des Versicherers ausgeschlossen werden. der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer (Versi- cherten, Mitversicherten) den erhobenen Anspruch unter An- 7. Geht die Heilbehandlung über das notwendige Maß hinaus, so gabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolgen ist der Versicherer berechtigt, die Erstattung auf das angemes- schriftlich abgelehnt hat. Diese Ablehnung muss zumindest mit sene Ausmaß herabzusetzen. einer ihr zu Grunde gelegten Tatsache und gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmung begründet sein. 8. Der Versicherer kann in begründeten Fällen Behandlungen durch Die Frist zur Geltendmachung ist für die Dauer von Vergleichs- bestimmte Ärzte oder Dentisten bzw. in bestimmten Krankenan- verhandlungen über den erhobenen Anspruch und für die Zeit, in stalten vom Versicherungsschutz ausnehmen. der der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) ohne Dies gilt für Behandlungen, die nach Zustellung der Mitteilung sein Verschulden an der rechtzeitigen gerichtlichen Geltendma- durchgeführt werden. Für laufende Versicherungsfälle besteht chung des Anspruchs gehindert ist, gehemmt. Versicherungsschutz bis zum Ablauf des 3. Monats nach Zustel- lung dieser Mitteilung. 9. Die Ansprüche auf die Versicherungsleistungen verjähren in drei Jahren. Steht der Anspruch einem Dritten zu, so beginnt die Ver- 9. Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlun- jährungsfrist zu laufen, sobald diesem sein Recht auf die Leis- gen bzw. der Ersatz sämtlicher Kosten, welche im Zusammen- tung des Versicherers bekannt geworden ist. Ist dem Dritten die- hang mit Seuchen, Epidemien und Pandemien stehen. ses Recht nicht bekannt geworden, so verjähren seine Ansprü- che erst nach 3 Jahren. § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen § 8 Ruhen des Versicherungsschutzes 1. Die Auszahlung der Versicherungsleistung erfolgt aufgrund von saldierten Originalrechnungen oder Aufenthaltsbestätigungen. 1. Auf Antrag des Versicherungsnehmers (Gruppenspitze) kann in Diese Belege müssen den Vor- und Zunamen, die Adresse, die begründeten Fällen für einen im Voraus bestimmten Zeitraum von Versicherungsnummer, das Geburtsdatum der behandelten Per- nicht mehr als zwölf Monaten das Ruhen der Rechte und Pflich- son sowie die Bezeichnung der Krankheit und der erbrachten ten aus dem Versicherungsvertrag vereinbart werden. Leistungen und die Dauer der Behandlungen enthalten. Ist der Versicherte (Mitversicherte) noch anderweitig (gesetzlich 2. Für Versicherungsfälle, die während des Ruhens des Versiche- oder privat) krankenversichert, können auch Zweitschriften samt rungsvertrages eingetreten sind, besteht kein Versicherungs- der dazugehörigen Abrechnung oder detaillierte Abrechnungen schutz. Dies gilt auch für die Fortsetzung der Heilbehandlung der anderen Versicherer vorgelegt werden. nach Ende des Ruhens. Ein Einschluss in den Versicherungs- schutz kann zu besonderen Bedingungen (höhere Prämie, be- sondere Wartezeiten) vereinbart werden. 6 [Seite 7] § 9 Ende des Versicherungsschutzes 6. Wird in der Folge eine fällige Prämie oder eine fällige Prämien- rate nicht rechtzeitig bezahlt, so kann der Versicherer den Versi- 1. Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versi- cherungsnehmer (Versicherten) unter Angabe der Höhe der Prä- cherungsvertrages. mien- und Kostenschuld und der Rechtsfolgen weiterer Säumnis schriftlich dazu auffordern, die Schuld innerhalb einer Zahlungs- 2. Kündigt der Versicherer gemäß § 14 (1) oder (2), so besteht frist von 2 Wochen, vom Empfang der Aufforderung an gerech- Versicherungsschutz für alle vor Beendigung des Versichrungs- net, an die vom Versicherer bezeichnete Stelle ohne Abrechnung vertrages eingetretenen Versicherungsfälle, bis zum Ablauf des von Überweisungsspesen zu bezahlen. 3. Monats nach Beendigung des Versicherungsvertrages, in der Neben Postgebühren und Mahnspesen können Verzugszinsen in Gruppenversicherung bis zum Ablauf des ersten Monats nach Höhe der gesetzlichen Verzugszinsen eingehoben werden. Beendigung und/oder Ausscheiden aus dem Gruppenversiche- Nach Ablauf der Zahlungsfrist von 2 Wochen werden, wenn bis rungsvertrag, nicht aber für einen längeren Zeitraum oder in ei- dahin der eingemahnte Betrag nicht bezahlt ist, die gestundeten nem höheren Ausmaß, als der Schutz des Versicherers nach den Prämienraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Versicherungsbedingungen überhaupt besteht. 7. Tritt der Versicherungsfall nach Ablauf der Zahlungsfrist ein und ist der Versicherungsnehmer (Versicherte) zu dieser Zeit mit der Zahlung der Prämie im Verzug, so ist der Versicherer von der Pflichten des Versicherungsnehmers Verpflichtung zur Leistung frei. Die Leistungspflicht des Versi- cherers lebt nach Bezahlung aller rückständigen Prämien wieder § 10 A) Prämien und Gebühren auf, jedoch besteht für Versicherungsfälle, die nach Ablauf der Zahlungsfrist und vor Nachzahlung der rückständigen Prämien 1. Die Prämie ist eine Jahresprämie und wird vom Versicherungs- eingetreten sind, und deren Folgen kein Anspruch auf Leistung. beginn an berechnet. Ein angefangenes Lebensjahr wird voll be- rechnet. Die Prämie ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjah- 8. Der Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsvertrag ohne res zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Prä- Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen, wenn der Versi- mienraten bezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Prä- cherungsnehmer (Versicherte) nach Ablauf der Frist mit der Zah- mienrate als gestundet gelten. Die Prämienraten sind am 1. eines lung der Prämie im Verzug ist. Der Versicherer kann bereits bei jeden Monats fällig. Die erste Prämie samt Nebengebühren ist der Bestimmung der Zahlungsfrist das Versicherungsverhältnis spätestens bei Aushändigung bzw. Angebot des Versicherungs- so kündigen, dass die Kündigung mit Fristablauf wirksam wird, scheines fällig. wenn der Versicherungsnehmer (Versicherte) in diesem Zeit- punkt mit der Zahlung im Verzug ist. 2. Für ein allein versichertes Kind gilt in den Sonderklasse-, Wahl- arzt- und Optionstarifen die jeweilige Kinderprämie. Im Tage- 9. Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versiche- geldtarif ist die Erwachsenenprämie der ersten Altersstufe des rungsnehmer (Versicherte) innerhalb eines Monats nach Kündi- jeweiligen Tarifs zu entrichten. Im Tarif UnfallSonderklasse Plus gung oder – falls die Kündigung mit der Fristbestimmung verbun- gilt eine einheitliche Prämie für alle Altersstufen. den worden ist – innerhalb eines Monats nach Ablauf der Zah- lungsfrist die Zahlung nachholt, sofern der Versicherungsfall 3. Hat ein versichertes Kind das 19. Lebensjahr vollendet, so sind nicht bereits eingetreten ist. ab dem nächstfolgenden Monatsersten die Prämien zu bezahlen, die der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem 10. Die Leistungsfreiheit nach Abs. (4) und (6) tritt nicht ein, wenn Alter in die Versicherung eintreten. der Versicherungsnehmer (Versicherte) bloß ohne sein Verschul- den an der rechtzeitigen Zahlung gehindert war oder mit nicht 4. Die Prämien sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle mehr als 10 % der Jahresprämie, maximal aber mit dem gesetzli- zu entrichten. Der Versicherer darf neben der Prämie nur solche chen Höchstbetrag im Verzug ist. Die Nichtzahlung von Zinsen Gebühren verlangen, die der Abgeltung von Mehraufwendungen und Kosten löst die Möglichkeiten des Rücktritts und der Kündi- dienen, die durch das Verhalten des Versicherungsnehmers gung sowie die Leistungsfreiheit nicht aus. (Versicherten) veranlasst worden sind. § 11 Obliegenheiten B) Zahlungsverzug und dessen Folgen A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages 5. Ist die erste Prämie oder Prämienrate nicht innerhalb von 14 Ta- bzw. vor Annahme des Beitritts bei der Gruppenversicherung gen nach dem Abschluss des Versicherungsvertrages (Beitritt zur Gruppenversicherung) und nach Aufforderung zur Prämien- 1. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) zahlung gezahlt, so ist der Versicherer berechtigt, vom Vertrag haben bei der Antragstellung und zwischen Antragstellung und zurückzutreten. Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruch auf die Zustellung (Aushändigung) des Versicherungsscheines alle er- Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an ge- heblichen Gefahrenumstände anzuzeigen. Jeder Gefahrenum- richtlich geltend gemacht wird. Ist die erste Prämie oder Prä- stand, nach dem der Versicherer ausdrücklich in schriftlicher mienrate zur Zeit des Eintritts des Versicherungsfalles und nach Form gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. Ablauf der Frist von 14 Tagen noch nicht bezahlt, so ist der Ver- sicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei. B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss Die Aufforderung zur Prämieneinzahlung hat die Rechtsfolge der des Versicherungsvertrages bzw. vor Annahme des Beitritts Rücktrittsmöglichkeit und Leistungsfreiheit nur, wenn der Versi- bei der Gruppenversicherung cherer darauf hingewiesen hat. 2. Hat der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenumstände 7 [Seite 8] schuldhaft verletzt, so kann der Versicherer vom Vertrag zurück- D) Folgen der Verletzung von Pflichten während des Beste- treten. In der Gruppenversicherung kann der Versicherer vom hens des Versicherungsvertrages Gruppenversicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzelner betroffener Versicherter und deren Mitversicherten zu- 11. Verletzen der Versicherungsnehmer oder der Versicherte (Mit- rücktreten. Die Anzeigepflicht ist auch dann verletzt, wenn Fra- versicherte) die Auskunftspflicht nach § 11 (9), so ist der Versi- gen um Gefahrenumstände unrichtig und unvollständig beant- cherer von der Leistung frei, sofern die Verletzung vorsätzlich wortet werden. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mit- oder grob fahrlässig erfolgt ist. Wird die Obliegenheit nicht mit versicherte) einen Umstand nicht angezeigt, nach dem der Ver- dem Vorsatz verletzt, die Leistungspflicht des Versicherers zu be- sicherer nicht ausdrücklich und genau umschrieben gefragt hat, einflussen oder die Feststellung solcher Umstände zu beein- ist ein Rücktritt nur bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Ver- trächtigen, die erkennbar für die Leistungspflicht des Versiche- letzung der Anzeigepflicht möglich. rers bedeutsam sind, so bleibt der Versicherer zur Leistung ver- pflichtet, soweit die Verletzung weder auf die Feststellung des 3. Der Rücktritt vom Versicherungsvertrag ist innerhalb eines Mo- Versicherungsfalles noch auf die Feststellung oder den Umfang nats von dem Tag an zulässig, an dem der Versicherer von der der dem Versicherer obliegenden Leistung Einfluss gehabt hat. Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erlangt hat. 12. Wird die in § 11 (10) genannte Informationspflicht schuldhaft 4. Tritt der Versicherer zurück, nachdem ein Versicherungsfall ein- verletzt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Erbrin- getreten ist, so bleibt der Versicherungsschutz bestehen, wenn gung von Summenleistungen wie z.B. Krankenhaustagegeld, der Umstand, in Ansehung dessen die Anzeigepflicht verletzt Krankenhaus-Ersatztagegeld, Krankengeld oder Kurzschüssen wurde, keinen Einfluss auf den Eintritt des Versicherungsfalles frei. Der Versicherer kann überdies den Versicherungsvertrag in- oder soweit er keinen Einfluss auf den Umfang der Leistung des nerhalb eines Monats, nachdem er von der Obliegenheitsverlet- Versicherers gehabt hat. Der Versicherer kann jedoch die Rück- zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist zahlung der Leistungen verlangen, die sich auf Tatsachen bezie- kündigen. Kündigt der Versicherer innerhalb eines Monats nicht, hen, die zum Rücktritt geführt haben und zwar bis zu der Höhe so kann er sich auf die Leistungsfreiheit nicht berufen. bis zu der sie Einfluss gehabt haben. § 12 Ansprüche gegen Dritte 5. Im Falle des Rücktritts hat der Versicherer Anspruch auf die Prä- mien bis zum Ende der verstrichenen Vertragslaufzeit. 1. Bestehen für einen Versicherungsfall neben dem Anspruch ge- gen den Versicherer gleichartige Ansprüche gegenüber dritten 6. Treffen die Voraussetzungen für den Rücktritt nur auf einzelne Personen oder öffentlich-rechtlichen oder privaten Versiche- Personen zu, so kann er auf diese beschränkt werden. Der Ver- rungsträgern, so gehen diese Ansprüche insoweit auf den Versi- sicherungsnehmer hat in diesem Fall das Recht, innerhalb eines cherer über, als dieser die Kosten ersetzt. Der Anspruchsberech- Monats nach Erhalt der Rücktrittserklärung den Versicherungs- tigte ist verpflichtet, diese Abtretung auf Verlangen dem Versi- vertrag mit sofortiger Wirkung zur Gänze zu kündigen. In der cherer schriftlich zu bestätigen. Gruppenversicherung ist dieses Recht auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und seine Mitversicherten be- 2. Soweit der Anspruchsberechtigte von schadenersatzpflichtigen schränkt. dritten Personen oder auf Grund anderer Versicherungsverträge schon Ersatz der ihm entstandenen Kosten erhalten hat, ist der 7. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen Arglist anzu- Versicherer berechtigt, den Ersatz auf seine Leistungen anzu- fechten, wird durch die vorstehenden Bestimmungen nicht be- rechnen. rührt. 3. Die Absätze (1) und (2) gelten nicht für Leistungen, die auch 8. Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht kann der Versiche- ohne Kostennachweis gebühren. rer, wenn nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers maßgebenden Grundsätzen bei Vorliegen der ihm unbekannt ge- 4. Die Verpflichtung des Versicherers zur Leistung für Kosten, de- bliebenen Gefahrenumstände eine höhere Prämie vorgesehen ren teilweisen Ersatz der Anspruchsberechtigte von einem öf- ist, von Beginn der laufenden Versicherungsperiode an die ent- fentlich-rechtlichen Versicherungsträger fordern kann, tritt erst sprechend höhere Prämie verlangen. ein, wenn Letzterer die ihm obliegenden Leistungen gewährt hat. C) Pflichten des Versicherungsnehmers und des Versicherten 5. Gibt der Anspruchsberechtigte seinen Anspruch gegen Dritte (Mitversicherten) während des Bestehens des Versicherungs- oder ein zur Sicherung des Anspruchs dienendes Recht ohne vertrages Zustimmung des Versicherers auf, so wird der Versicherer inso- weit von der Ersatzpflicht frei, als er aus dem Anspruch oder dem 9. Der Versicherungsnehmer und der Versicherte (Mitversicherte) Rechte hätte Ersatz erlangen können. haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Art und des Umfanges des Versicherungsschutzes erforderlich ist. Dies Ende des Versicherungsvertrages umfasst auch die Verpflichtung des Versicherten (Mitversicher- ten), sich auf Verlangen des Versicherers durch einen von die- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer sem beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 1. Der Versicherungsvertrag wird auf Lebenszeit des Versiche- 10. Wird für eine versicherte Person bei einem anderen Versicherer rungsnehmers abgeschlossen. Der Versicherungsnehmer hat ein Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, so ist der Ver- das Recht, den Versicherungsvertrag zum Ende eines jeden Ver- sicherer vom weiteren Versicherungsvertrag unverzüglich zu un- sicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des dritten Versi- terrichten. cherungsjahres, mit einer Frist von einem Monat zu kündigen. Der 8 [Seite 9] Gruppenversicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abge- 3. Wenn der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- schlossen. Er kann für den Schluss des laufenden Vertragsjahres cherter) durch wissentlich falsche Angaben, insbesondere durch unter Einhaltung einer Frist von einem Monat vom Versicherungs- Vortäuschung einer Krankheit, Versicherungsleistungen er- nehmer (Gruppenspitze) gekündigt werden. Der Versicherungs- schleicht oder zu erschleichen versucht oder bei einer solchen nehmer (Gruppenspitze) kann darüber hinaus einzelne Versi- Handlung mitwirkt, so ist der Versicherer von der Verpflichtung cherte oder Mitversicherte kündigen. Die Kündigung kann jedoch zur Leistung frei und hat das Recht, den Versicherungsvertrag nur jeweils zum Beitrittsjahresende des einzelnen Versicherten fristlos zu kündigen. ausgesprochen werden. Diese Versicherten und Mitversicherten Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) im Krank- haben kein Recht auf Fortsetzung als Einzelversicherung. heitsfall den vom Arzt oder vom Versicherer gegebenen zumut- baren Verhaltensmaßregeln vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht 2. Das Versicherungsjahr richtet sich nach dem ursprünglichen Ver- Folge leistet. sicherungsbeginn (Beitrittsbeginn), das ist der Versicherungsbe- ginn (Beitrittsbeginn) (§3) der ersten bei dem Versicherer unter 4. Kündigt der Versicherer nach Abs. (1) oder (3) den Versiche- einer Versicherungsnummer abgeschlossenen Krankheitskos- rungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen hat der Versiche- ten- oder Krankenhaustagegeldversicherung. rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen innerhalb einer Frist von einem Monat zum 3. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen und soll an die Ge- gleichen Termin zu kündigen. schäftsleitung des Versicherers gerichtet sein. Kündigt der Versicherer gemäß Abs. (2) oder (3) in der Grup- penversicherung, steht dem Versicherungsnehmer (Gruppen- 4. Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag spitze) dieses Recht nur hinsichtlich des einzelnen Versicherten hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherer das Recht, und dessen Mitversicherten zu. innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündi- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gen. In der Gruppenversicherung ist dieses Recht des Versiche- rers auf Antwortkündigung auf den einzelnen Versicherten und A) Einzelversicherung seine Mitversicherten beschränkt. 1. Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod des Versiche- 5. Werden vom Versicherer gemäß § 11 B Pkt. 8. Prämien einseitig rungsnehmers. Die Versicherten haben jedoch das Recht, bin- erhöht oder Leistungen einseitig vermindert, hat der Versiche- nen zweier Monate die Fortsetzung des Versicherungsverhältnis- rungsnehmer das Recht, den Versicherungsvertrag hinsichtlich ses nach dem Tod des Versicherungsnehmers zu erklären. der betroffenen Personen innerhalb eines Monats ab Zugang der Mitteilung über die Änderung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- 2. Beim Tod eines Versicherten endet der Versicherungsvertrag dens der Änderung zu kündigen. Im Falle einer Erhöhung der Prä- hinsichtlich dieser Person. mien gemäß § 11 B Abs. (8) steht in der Gruppenversicherung dem Versicherungsnehmer (Gruppenspitze) dieses Recht nur 3. Durch Verlegung des Wohnsitzes des Versicherungsnehmers hinsichtlich des einzelnen Versicherten und dessen Mitversicher- oder des Versicherten ins Ausland endet der Versicherungsver- ten zu. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § trag mit Ende des Monats, in dem der Verzug ins Ausland durch 178f VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht entsprechende Belege nachgewiesen wird, sofern nicht eine an- zur Kündigung. dere Vereinbarung getroffen wurde. Die Bestimmungen des Abs. (1) gelten sinngemäß. 6. Wird ein Versicherungsnehmer oder ein Versicherter (Mitversi- cherter) in eine Pflegeanstalt für chronisch Kranke aufgenom- 4. Endet das Versicherungsverhältnis aus sonstigen Gründen, ohne men, so hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versiche- dass der Vertrag durch Rücktritt des Versicherers wegen Verlet- rungsvertrag zum Ende des Monats zu kündigen, in welchem er zung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 11) oder Nichtzah- die Aufnahme in eine solche Anstalt nachweist. lung der Erstprämie – § 10 Abs. (4) – oder sonst durch dessen Kündigung aus wichtigem Grund – z.B. §13 Abs. (4) oder § 14 § 14 Kündigung durch den Versicherer Abs. (3) – beendet worden wäre, so sind die Versicherten eben- falls berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses 1. In der Krankengeldversicherung hat der Versicherer das Recht, nach dem Versicherungsnehmer binnen zweier Monate zu erklä- den Versicherungsvertrag zur Gänze oder nur hinsichtlich einzel- ren. ner versicherter Personen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündigen. B) Gruppenversicherung 2. In der Gruppenversicherung hat der Versicherer das Recht, den 5. Der Gruppenversicherungsvertrag erlischt, wenn die Zahl der Gruppenversicherungsvertrag unter Einhaltung einer Frist von ei- Versicherten unter die im Gruppenversicherungsvertrag verein- nem Monat zum Ende eines jeden Versicherungsjahres zu kündi- barte Mindestzahl sinkt, zum Ende jenes Monats, in welchem dies gen. Der Versicherer hat darüber hinaus das Recht, einzelne Ver- aus welchen Gründen auch immer eintritt. sicherte oder Mitversicherte zum Ende des Versicherungsjahres unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Dieses 6. Der Gruppenversicherungsvertrag endet weiters durch Kündi- Recht steht dem Versicherer insbesondere bei Eintritt des Versi- gung des Vertrags in Folge Eröffnung des Konkurses, Ausglei- cherungsfalles bei einem Versicherten (Mitversicherten) zu. ches oder der Zwangsverwaltung, wenn der Gruppenvertrag für Diese Versicherten (Mitversicherten) haben das Recht auf Fort- Dienstnehmer eines Unternehmens besteht oder bei Liquidation setzung als Einzelversicherung. einer juristischen Person, für deren Mitglieder der Gruppenversi- cherungsvertrag gilt. 9 [Seite 10] 7. Die auf dem Gruppenversicherungsvertrag beruhende einzelne eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss Versicherung endet mit dem Ausscheiden des Versicherten aus (keine elektronische Signatur im Sinne des Signaturgesetzes). der Gruppenversicherung (aus dem versicherten Personenkreis) insbesondere durch Beendigung des Dienstverhältnisses, Pen- 2. Hat der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) seine sionierung oder Tod. Wohnung gewechselt, dies aber nicht dem Versicherer mitge- 8. Mitversicherte Kinder scheiden ab dem Zeitpunkt, ab dem für sie teilt, so genügt zur Rechtswirksamkeit von Willenserklärungen keine Familienbeihilfe mehr bezogen wird, spätesten mit Vollen- des Versicherers dem Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- dung des 25. Lebensjahres, aus dem Gruppenversicherungsver- versicherten) gegenüber die Absendung des Briefes an die letzte trag aus. dem Versicherer bekannt gewordene Anschrift. 9. In den Fällen des § 14 (2) und des § 15 Abs. (5) bis (8) haben § 17 Erfüllungsort, Gerichtsstand die Gruppenversicherten (Mitversicherten) das Recht, die Fort- setzung als gleichartige Einzelversicherungen nach Maßgabe der 1. Erfüllungsort für die beiderseitigen Verpflichtungen aus dem Ver- für die Einzelversicherungen geltenden Tarife und Versiche- sicherungsvertrag ist der Sitz des Versicherers in Bad Ischl. rungsbedingungen ohne Wartezeiten und Risikoprüfung zu er- klären, sofern sie bei Eintritt in die Gruppenversicherung gemäß 2. Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz den Bestimmungen für die Einzelversicherung versicherungsfä- des Versicherers oder bei dem Gericht des Ortes anhängig ge- hig (gesund) gewesen sind. macht werden, wo der Vermittlungsagent zur Zeit der Vermittlung Der Versicherer hat die Gruppenversicherten (Mitversicherten) seine gewerbliche Niederlassung oder – in Ermangelung einer auf dieses Fortsetzungsrecht hinzuweisen. Das Recht auf Fort- solchen – seinen Wohnsitz hatte. setzung als Einzelversicherung erlischt, wenn der Versicherte (Mitversicherte) die Erklärung auf Weiterversicherung nicht bin- 3. Für Klagen gegen den Versicherungsnehmer (Versicherten, Mit- nen eines Monats ab dem Ausscheiden aus dem versicherten versicherten) ist das Gericht örtlich zuständig, in dessen Spren- Personenkreis bzw. der Auflösung des Gruppenversicherungs- gel der Versicherungsnehmer (Versicherte, Mitversicherte) sei- vertrages abgibt. Die Frist ist gehemmt, solange der Versicherer nen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt hat oder der Ort der seiner Hinweispflicht nicht nachgekommen ist. Der Beweis die- Beschäftigung liegt. Liegen weder ein Wohnsitz noch ein ge- ser Pflicht obliegt dem Versicherer. Gibt der Versicherte (Mitver- wöhnlicher Aufenthalt oder Beschäftigungsort innerhalb Öster- sicherte) die Erklärung auf Fortsetzung der Einzelversicherung reichs vor, so ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. ab, so ist die Einzelversicherungsprämie nach dem Eintrittsalter zu bemessen, mit dem der Versicherte (Mitversicherte) in den § 18 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Gruppenversicherungsvertrag eingetreten ist. Bei Beitritt bis der Prämie und des Versicherungsschutzes, Leistungs- und 31.12.1994 ist bei der Berechnung der Einzelversicherungsprä- Prämienanpassung mie die Versicherungsdauer im Gruppenversicherungsvertrag nur im Ausmaß der in der Prämienkalkulation der Gruppenversi- 1. Als für die Veränderung der Prämie oder des Versicherungs- cherung enthaltenen Altersrückstellung zu berücksichtigen. Das schutzes maßgebende Umstände im Sinne des § 178f Versiche- Recht auf Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses besteht rungsvertragsgesetz gelten: jedoch nicht, wenn der Versicherte aus dem versicherten Perso- 1.1. Eine Veränderung des von Statistik Austria zuletzt verlautbarten nenkreis in Folge außerordentlicher Kündigung des Versicherers Verbraucherpreisindex (VPI 2005). Abweichend dazu, in der wegen einer Vertragsverletzung – z.B. im Sinne des § 10 (4), § Krankenhaustagegeldversicherung eine Veränderung des von 11 oder § 14 (3) – ausscheidet. Statistik Austria verlautbarten Tariflohnindex (2016). 10. Der Versicherer hat jeden Gruppenversicherten bei Eintritt in den 1.2. Eine Veränderung der durchschnittlichen Lebenserwartung. Gruppenversicherungsvertrag nachweislich darauf hinzuweisen, 1.3. Eine Veränderung der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leis- unter welchen Voraussetzungen seine Versicherung endet. tungen nach Art der tariflich vorgesehenen und deren Aufwän- Macht der Versicherte (Mitversicherte) von seinem Fortsetzungs- digkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten. recht im Sinne des § 15 Abs. (9) Gebrauch, fallen die bei Eintritt 1.4. Eine Veränderung des Verhältnisses zwischen den vertraglich in die Gruppenversicherung oder auf Grund der Zugehörigkeit vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenerstat- zum Gruppenversicherungsvertrag gewährten Prämiennach- tungen der gesetzlichen Sozialversicherungen. lässe weg. 1.5. Eine Veränderung der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen be- hördlichen Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Sonstige Bestimmungen Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruch- nahme dieser Einrichtungen. § 16 Form und Empfänger von Willenserklärungen und Anzei- 1.6. Eine Veränderung des Gesundheitswesens oder der dafür gel- gen tenden gesetzlichen Bestimmungen. 1. Für alle Mitteilungen und Erklärungen des Versicherungsneh- 1.7. In der Gruppenversicherung ist der Versicherer bei einer Ände- mers an den Versicherer ist die geschriebene Form erforderlich, rung der in § 178f Abs. (2) Z. 2 und 3 (VersVG) genannten Fak- sofern und soweit nicht gesondert die Schriftform ausdrücklich toren bloß an den zu dieser Gruppe gehörenden Versicherten und mit gesonderter Erklärung vereinbart wurde. (Mitversicherten), auch in Folge einer Änderung des Durch- Unter geschriebener Form versteht man die Übermittlung eines schnittsalters der Gruppe, zur Veränderung der Prämie oder des Textes in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden Versicherungsschutzes berechtigt. hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail). Schriftform bedeutet dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit 10 [Seite 11] 2. Zur Festsetzung der erforderlichen Anpassung vergleicht der Darüber hinaus wird eine Direktverrechnung nicht mehr durch- Versicherer laufend die für den zuletzt für diesen Tarif festgeleg- geführt und die Kostengarantien können nicht mehr in vollem ten Faktoren mit den beobachteten Faktoren. Ergibt dieser Ver- Umfang zugesagt werden. gleich am Ende eines jeden Kalenderjahres (31.12.) eine Ände- rung der zu erwartenden Leistungen, werden die Leistungen und 5. Der Widerspruch kann jedoch vom Versicherungsnehmer inner- Prämien dem geänderten Bedarf angepasst. Der Prämienteil für halb von 3 Monaten ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der die Anpassung wird nach dem Alter des Versicherten im Zeit- Anpassung zurückgezogen werden. In diesem Fall tritt die An- punkt der Anpassung berechnet. passung in der ursprünglichen Form und zum ursprünglichen Zeitpunkt wieder in Kraft. 3. Die neuen Leistungen und Prämien werden zum 1. des Monats wirksam, der der schriftlichen Benachrichtigung des Versiche- 6. Widerspricht ein einzelner Versicherter in der Gruppenversiche- rungsnehmers folgt. rung hinsichtlich seiner Person und/oder eines Mitversicherten, so entfällt der beim Beitritt zur Gruppenversicherung gewährte 4. Eine Anpassung nach Pkt. 1 ist nicht durchzuführen, wenn ihr der Preisnachlass. Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach Empfang der Mitteilung des Versicherers, welche den Hinweis auf die Mög- 7. Eine Anpassung des Versicherungsvertrages gemäß § 178f lichkeit der Ablehnung der Anpassung zu enthalten hat, schrift- VersVG (siehe auch § 18 der AVB) berechtigt jedoch nicht zur lich widerspricht. Im Falle eines Widerspruchs wird die Versiche- Kündigung. rung zu einem Ersatztarif mit geänderten Leistungen fortgesetzt. 11 [Seite 12] Anhang zu den AVB 2005 Wiedergabe der in den AVB erwähnten Gesetzesbestimmungen Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz 1958 (VersVG – BGBI. Nr. 2/1959 idF. 07/2009) § 38. kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht 1. Ist die erste oder einmalige Prämie innerhalb von 14 Tagen nach dem werden. Gibt der Versicherungsnehmer seinen Anspruch gegen den Drit- Abschluss des Versicherungsvertrags und nach der Aufforderung zur ten oder ein zur Sicherung des Anspruches dienendes Recht auf, so wird Prämienzahlung nicht gezahlt, so ist der Versicherer, solange die Zahlung der Versicherer von seiner Ersatzpflicht insoweit frei, als er aus dem An- nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten. Es gilt als Rück- spruch oder dem Recht hätte Ersatz erlangen können. tritt, wenn der Anspruch auf die Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend gemacht wird. 2. Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen einen mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Familienangehörigen, so ist 2. Ist die erste oder einmalige Prämie zur Zeit des Eintritts des Versiche- der Übergang ausgeschlossen; der Anspruch geht jedoch über, wenn der rungsfalls und nach Ablauf der Frist des Abs. 1 noch nicht gezahlt, so ist Angehörige den Schaden vorsätzlich verursacht hat. der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung der Prämie ohne § 178f. sein Verschulden verhindert war. 1. Eine Vereinbarung, nach der der Versicherer berechtigt ist, die Prämie nach Vertragsabschluss einseitig zu erhöhen oder den Versicherungs- 3. Die Aufforderung zur Prämienzahlung hat die im Abs. 1 und 2 vorgesehe- schutz einseitig zu ändern, etwa einen Selbstbehalt einzuführen, ist – un- nen Rechtsfolgen nur, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer beschadet des § 6 Abs. 1 Z 5 KSchG beziehungsweise des § 6 Abs. 2 dabei auf diese hingewiesen hat. Z 3 KSchG – nur mit den sich aus den Abs. 2 und 3 ergebenden Ein- schränkungen wirksam. 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. 1 und 2 nicht aus. 2. Als für Änderungen der Prämie oder des Versicherungsschutzes maßge- bende Umstände dürfen nur die Veränderungen folgender Faktoren ver- § 39. einbart werden: 1. Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, so kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten schriftlich eine Zahlungs- 1. eines in der Vereinbarung genannten Index, frist von mindestens zwei Wochen bestimmen; zur Unterzeichnung ge- nügt eine Nachbildung der eigenhändigen Unterschrift. Dabei sind die 2. der durchschnittlichen Lebenserwartung, Rechtsfolgen anzugeben, die nach Abs. 2 und 3 mit dem Ablauf der Frist verbunden sind. Eine Fristbestimmung, ohne Beachtung dieser Vorschrif- 3. der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der ten, ist unwirksam. vertraglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die auf die zu diesem Tarif Versicherten, 2. Tritt der Versicherungsfall nach dem Ablauf der Frist ein und ist der Ver- sicherungsnehmer zur Zeit des Eintrittes mit der Zahlung der Folgeprämie 4. des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen im Verzug, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozial- es sei denn, dass der Versicherungsnehmer an der rechtzeitigen Zahlung versicherungen, ohne sein Verschulden verhindert war. 5. der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder 3. Der Versicherer kann nach dem Ablauf der Frist das Versicherungsver- durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsver- hältnis ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn der Versi- trag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festge- cherungsnehmer mit der Zahlung im Verzug ist. Die Kündigung kann be- setzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und reits mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer in die- 6. des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen sem Zeitpunkt mit der Zahlung im Verzug ist; darauf ist der Versicherungs- Bestimmungen. nehmer bei der Kündigung ausdrücklich aufmerksam zu machen. Die Wir- kungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsnehmer inner- Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung halb eines Monates nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monates nach nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung unzu- dem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlung nachholt, sofern nicht der Ver- lässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend kal- sicherungsfall bereits eingetreten ist. kulierte Alterungsrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart wer- den, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebens- 4. Die Nichtzahlung von Zinsen oder Kosten löst die Rechtsfolgen der Abs. alter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der 1 bis 3 nicht aus. betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Ver- sicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahren liegen. § 39a. Ist der Versicherungsnehmer bloß mit nicht mehr als 10 vH der Jahresprämie, 3. Erhöht der Versicherer die Prämie, so hat er dem Versicherungsnehmer höchstens aber mit 60 Euro im Verzug, so tritt eine im § 38 oder § 39 vorge- auf dessen Verlangen die Fortsetzung des Vertrages mit höchstens sehene Leistungsfreiheit des Versicherers nicht ein. gleichbleibender Prämie und angemessen geänderten Leistungen anzu- bieten. § 67. 1. Steht dem Versicherungsnehmer ein Schadenersatzanspruch gegen ei- 4. Die Erklärung einer rückwirkenden Änderung der Prämie oder des Versi- nen Dritten zu, so geht der Anspruch auf den Versicherer über, soweit cherungsschutzes ist unwirksam; die Erklärung wirkt erst ab dem der Ab- dieser dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt. Der Übergang sendung folgenden Monatsersten. Satz- und Druckfehler vorbehalten. 12